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Erstellt von: Infozentrum (Projekt 2) , am: 08.08.2006, letzte Änderung: 17.12.2008
Der Stellenwert von Therapiestudien in der Behandlung von akuten und chronischen Leukämien
Autor: Dr. Nicola Gökbuget, Informationszentrum im Kompetenznetz, Stand: 2008
Therapiestudien sind medizinische Forschungsprogramme, in denen neue Behandlungsformen - z.B. neue Medikamente oder Kombinationen von Medikamenten und Therapiemaßnahmen - an Patienten untersucht werden. Sie sind Teil eines langwierigen, sorgfältig geplanten und kontrollierten Prozesses in der Leukämieforschung. Therapiestudien verfolgen das Ziel, wissenschaftliche Fragestellungen zu beantworten und vor allem eine Verbesserung der Therapieergebnisse bei bestimmten Erkrankungen zu erreichen.
In den vergangenen Jahrzehnten haben klinische Studien zu erheblichen Fortschritten in der Diagnostik und Therapie von Leukämien geführt, die letztlich auch zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebenschancen bei den meisten Leukämieformen beigetragen haben. Dennoch sind die Therapieergebnisse in den meisten Bereichen noch nicht zufriedenstellend, und eine weitere Verbesserung ist notwendig. Dies gilt für neu diagnostizierte Leukämien und in besonderem Maße für Patienten, die einen Rückfall ihrer Erkrankung erlitten haben bzw. deren Erkrankung nicht auf die Erstbehandlung anspricht. Die Durchführung von Therapiestudien gewährleistet, daß neue Behandlungsformen in kontrollierter Form erprobt und ausgewertet werden, damit Vorteile überzeugend nachgewiesen und dann auch der Allgemeinheit zur Verfügung gestellt werden können. Es ist zwar denkbar, daß einzelne Ärzte aufgrund ihrer persönlichen Erfahrung den Eindruck gewinnen, daß die eine oder andere Behandlung erfolgversprechend ist. Dies kann jedoch ohne Therapiestudien nicht überprüft werden, da es notwendig ist, die Vorteile einer Behandlung an einer ausreichend großen Zahl von Patienten im Rahmen einer exakt geplanten und ausgewerteten Studie zu zeigen. Gesetzliche Vorschriften und Kontrollmechanismen sorgen dafür, daß dabei die Sicherheit der Patienten gewährleistet wird.
Die beiden wichtigsten Bereiche für Therapiestudien in der Leukämieforschung sind die Erprobung neu entwickelter Medikamente und die Entwicklung neuer, verbesserter Behandlungsverfahren. Klinische Forschung mit dem Ziel ein neues Medikament oder Behandlungsverfahren zu entwickeln und zu prüfen, läuft meist in einem geordneten Stufenprogramm ab - sog. Phasen. Therapiestudien an Patienten sind die letzte Phase eines Forschungsprozesses, der beginnend mit Laborforschung über Tierversuche schließlich in die Erprobung neuer Medikamente an Patienten mündet. Erst wenn die Ergebnisse der Grundlagenforschung oder bisheriger Therapiestudien überzeugende Daten erbringen, die für Vorteile eines neuen Medikaments sprechen, wird die Erprobung in mehreren Phasen (Phase I -Studien, Phase II - Studien) an Patienten durchgeführt. Diese kontrollierte Erprobung ist notwendig, weil es durchaus möglich ist, daß - trotz der vielversprechenden Vorergebnisse - das neue Medikament bei Patienten nicht wirksam oder mit unvertretbaren Nebenwirkungen verbunden ist. Therapiestudien stellen somit die Verbindung zwischen Grundlagenforschung und der Standardbehandlung für eine bestimmte Erkrankung dar. In der Grundlagenforschung und der Therapieforschung bei Leukämien gibt es eine sehr rasche wissenschaftliche Entwicklung. Es ist daher notwendig und sinnvoll, die Therapieverfahren ständig weiterzuentwickeln und neue Therapieformen in die Standardbehandlung einzubeziehen. Aus wissenschaftlichen Veröffentlichungen von Grundlagenforschung und Therapieforschung ergeben sich Hinweise auf bessere Ergebnisse mit neuen Therapieformen. Dazu können neue Medikamente und Medikamentenkombinationen, Verbesserungen in der Verabreichung oder Abfolge und neue Behandlungsformen wie die Knochenmarktransplantation gehören. Diese Entwicklungen werden bei der Planung von Therapiestudien berücksichtigt, die dann ein neues Gesamtkonzept darstellen, das all diese Informationen einbezieht und an Patienten überprüft wird, um die Therapie zu optimieren (Phase III - Studien, Therapieoptimierungsstudien). Dabei wird das neue Konzept meist mit den Daten bisheriger Therapieansätze verglichen oder in einer Studie mit mehreren Armen vergleichend überprüft.
In Phase I - Studien wird ein neues Therapieverfahren, für das günstige Ergebnisse aus Laborversuchen und Tierexperimenten vorliegen, zum ersten Mal beim Menschen eingesetzt. Dies ist notwendig, weil die Vortestung zwar Hinweise auf Wirkungen und Nebenwirkungen einer neuen Substanz gibt, jedoch keine sichere Aussage über die entsprechenden Ergebnisse beim Menschen erlaubt. In Phase-I-Studien werden nur Patienten aufgenommen, bei denen alle Möglichkeiten der Standard-Behandlung bereits ausgeschöpft sind. Ziel ist es festzustellen, wie ein neues Medikament am besten verabreicht wird (z.B. oral, durch Injektion oder Infusion in das Blut oder in den Muskel), wie oft es gegeben werden muss, welche Dosis sicher verabreicht werden kann und welche Nebenwirkungen auftreten. In eine Phase I Studie werden meist nur wenige Patienten aufgenommen.
Wenn die entsprechenden Phase I - Studien abgeschlossen sind und eine Dosierung festgelegt ist, können Phase II- Studien beginnen Ziel ist die Untersuchung der Wirksamkeit bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Leukämieformen), eventuell auch in Kombination mit anderen Medikamenten und eine genaue Analyse der Nebenwirkungen.
Wenn in Phase II- Studien die Wirksamkeit einer neuen Therapie nachgewiesen wurde, kann mit Phase III- Studien begonnen werden. Meist wird dabei das neue Therapieverfahren mit einer bekannten Standardtherapie verglichen. Häufig werden dabei sog. randomisierte Prüfungen durchgeführt. In Phase-III-Studien werden meist viele Patienten einbezogen und die Studie wird häufig multizentrisch - das heißt an zahlreichen bundesweit verteilten Zentren - durchgeführt. Wenn sich im Rahmen einer Phase III- Studie ein Vorteil der neuen Therapieverfahren gegenüber den üblichen Standardverfahren nachweisen läßt, kann dieses in die Standardbehandlung übernommen werden und bringt Vorteile für eine große Zahl von Patienten.
Dabei werden Patienten nach dem Zufallsprinzip dem einen oder anderen Therapiearm einer Studie zugeteilt. Dies geschieht, weil zum einen tatsächlich nicht bekannt ist, welche der beiden Therapieverfahren bessere Ergebnisse erbringt und zum anderen, weil so eine wirkliche Gleichverteilung von Patienten in die beiden Therapiearme gewährleistet ist. Das ist wichtig, weil bestimmte Merkmale - z.B. Alter, Subgruppe der Leukämie - einen Einfluß auf die Studienergebnisse haben können.
In Therapieoptimierungsstudien werden zugelassene Medikamente mit nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt. Ziel der Studien ist die Verbesserung der Zusammensetzung der Therapie (z.B. Kombinationen verschiedener Medikamente), der zeitlichen Abfolge, des Einsatzes zusätzlicher Behandlungsformen (z.B. Bestrahlung, Stammzelltransplantation) und der Ausrichtung der Therapie für bestimmte Untergruppen von Patienten. Bei der Planung solcher Studien werden die Ergebnisse von Phase I - III - Studien sowie anderer Therapieoptimierungsstudien berücksichtigt.
Jede Studie hat spezielle im voraus definierte Richtlinien, die festlegen, welche Patienten an der Studie teilnehmen können. Sie werden als Einschlusskriterien (Merkmale, die unbedingt vorhanden sein müssen) und Ausschlußkriterien (Merkmale, die einer Studienteilnahme entgegenstehen) bezeichnet. Diese Richtlinien sind notwendig, um zu gewährleisten, daß die Fragen der Studie sinnvoll beantwortet werden können, indem z.B. eine Gruppe von Patienten mit vergleichbaren Erkrankungsmerkmalen untersucht wird, bei der eine Verbesserung der Therapieergebnisse erwartet werden kann. Zu diesen Merkmalen gehören z.B. die Leukämieform, das Stadium der Erkrankung usw. Außerdem müssen die Belastungen und Risiken durch die Studie im Gleichgewicht mit den Risiken der vorliegenden Erkrankung stehen und es muss gewährleistet werden, daß Patienten, bei denen z.B. aufgrund von Vorerkrankungen (z.B. Herzerkrankungen) oder aufgrund des Alters besondere vorhersehbare Risiken bestehen, nicht in der Studie behandelt werden.
Die Therapieergebnisse bei Leukämien sind in vielen Bereichen noch nicht befriedigend und es besteht begründete Hoffnung, daß neue Therapieverfahren, die in Studien erprobt werden zu einer Verbesserung führen. Andererseits ist es aber möglich, daß Studien zeigen, daß diese neue Medikamente und Therapieverfahren keine Vorteile oder sogar schlechtere Ergebnisse als bekannte Behandlungsmethoden bringen bzw. mit unerwarteten Nebenwirkungen verbunden sind. Ein weiterer Vorteil ist, daß die ärztliche Behandlung während der Studie genau kontrolliert und beobachtet wird. Patienten die an einer Therapiestudie teilnehmen werden Teil eines Netzwerks von Patienten und Experten, die ihre Erfahrungen bei der Planung und Auswertung der Studie zusammenführen. Patienten die an Studien teilnehmen haben Vorteile von dieser Spezialisierung und von der Expertise. Vor der Entscheidung über eine Studienteilnahme sollten Patienten mit Ärzten und Pflegepersonal sprechen und sich über die Erfahrung und Expertise der Einrichtung an der sie behandelt werden informieren. Einige der möglichen Vor- und Nachteile einer Studienteilname sind im folgenden kurz aufgelistet:
Mögliche Vorteile
Mögliche Nachteile
Die Entscheidung über die Teilnahme an einer Studie muss häufig zu einem Zeitpunkt gefällt werden zu dem der betroffene Patient durch die Eröffnung der Diagnose und seinen Gesundheitszustand besonders belastet ist. In vielen Fällen - insbesondere bei akuten Leukämien - muss die Behandlung rasch begonnen werden, um die Erkrankung zurückzudrängen. Dennoch ist es notwendig alle verfügbaren Informationen und Hilfen in Anspruch zu nehmen und nach gründlicher Überlegung die Entscheidung selbst zu fällen. Dabei kann folgendes hilfreich sein:
Mögliche weitere Informationsquellen sind lokale Krankenhäuser, der Hausarzt, die zuständige Ethik-Kommission, Bücher und Internet-Informationsdienste
Vor der Behandlung in einer Studie muss der betroffene Patient gründlich mündlich über alle Aspekte der Studie, vorhersehbare Risiken, Vor- und Nachteile und andere Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Auch die Rechte des Patienten als Teilnehmer an einer Therapiestudie werden erklärt. Der Patient erhält außerdem eine schriftliche Information und wird gebeten diese gründlich zu lesen und mit Verwandten und Freunden zu besprechen. Der Patient erhält ausreichend Zeit um seine Entscheidung zu bedenken und wird - nachdem zusätzliche Fragen beantwortet sind - gebeten eine Entscheidung über die Studienteilnahme zu fällen. Im Falle seines Einverständnisses wird dies durch eine Unterschrift dokumentiert. Ist der Patient nicht einverstanden wird sein Arzt ihm eine alternative Behandlungsmöglichkeit vorschlagen. Jeder Studienteilnehmer hat zu jedem Zeitpunkt das Recht die Studienteilnahme abzubrechen. Auch die vertrauliche Behandlung der Patientendaten wird zugesichert.
Therapiestudien werden meist an Kliniken durchgeführt, die über Erfahrung in der Leukämietherapie verfügen und die durch die Studienteilnahme Zugang zum aktuellen Stand der Forschung haben. In einigen Studien ist die Zahl der teilnehmenden Kliniken beschränkt und an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Dies kann dazu führen, daß die Patienten nicht ihrem Heimatort behandelt werden können. Einige Studien werden an nur einer Klinik durchgeführt (monozentrisch) während andere an vielen Kliniken häufig in ganz Deutschland durchgeführt werden (multizentrisch). Im letztgenannten Fall gibt es einen Studienleiter und eine Studienzentrale, die für die Durchführung der Studie verantwortlich sind. Die Studienklinik steht dann in Kontakt mit der Studienleitung und wird über der Fortgang der Studie informiert.
Die Sicherheit der Patienten in Therapiestudien wird bereits bei der Planung einer Therapiestudie als wesentlicher Punkt berücksichtigt und während der Studie ständig überwacht. Wenn es sich um eine Zulassungsstudie für ein neues Medikament handelt müssen sehr enge rechtliche Richtlinien beachtet werden. Je nachdem in welchen Ländern das Medikament zugelassen werden soll sind als Überwachungsbehörden das BfARM (Deutschland), die EMEA (Europa) oder die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) zuständig. Auch bei Therapieoptimierungsstudien gibt es klare Vorschriften, die für die Sicherheit der Patienten sorgen. Zu denen im allgemeinen folgende wesentliche Schritte gehören:
Jeder Patient, der an einer Studie teilnimmt muss eine schriftliche Patienteninformation erhalten, mündlich aufgeklärt werden und schließlich sein schriftliches Einverständnis erklären. Die Aufklärung umfaßt eine Erklärung der Studie, vorhersehbare Risiken, Vorteile, andere Behandlungsverfahren und Möglichkeiten zusätzliche Informationen zu bekommen. Auch die Rechte des Patienten als Teilnehmer an einer klinischen Studie werden erklärt. Jeder Studienteilnehmer hat zu jedem Zeitpunkt das Recht die Studienteilnahme abzubrechen. Auch die vertrauliche Behandlung der Patientendaten wird zugesichert.
Eine Probandenversicherung wird abgeschlossen um zu gewährleisten, daß Vermögensschäden, die aufgrund der Studientherapie entstehen durch den Versicherungsträger ausgeglichen werden. Die genauen Versicherungsbedingungen werden dem Patienten vom Studienarzt ausgehändigt.
Therapiestudien müssen von einer Ethik-Kommission geprüft werden, die insbesondere dafür sorgt, daß die Belange der Patienten berücksichtigt werden. Es handelt sich dabei um eine Kommission, die von der Institution bzw. den Personen, die eine Studie planen unabhängig ist. Die Mitglieder der Ethik-Kommission sind qualifiziert neue und laufende Studien im Hinblick auf den wissenschaftlichen, gesetzlichen und ethischen Stellenwert zu beurteilen. Sie stammen aus verschiedenen Berufsgruppen z.B. andere medizinische oder wissenschaftliche Fachgebiete, Juristen, Patientenvertreter etc. Vor dem Beginn einer Studie erhält die Ethik-Kommission einen detaillierten Antrag, der vor allem unter folgenden Aspekten geprüft wird:
Die Ethik-Kommission muss ihr Einverständnis vor Beginn der Studie geben und wird auch über den Fortgang und insbesondere über schwerwiegende Nebenwirkungen informiert. Der Studienleiter erhält dazu eine schriftliche Stellungnahme (Ethik-Votum),die auch Vorschläge für Änderungen und Ergänzungen des Therapieprotokolls enthalten kann.
Bei jeder Studie gibt es einen Studienleiter, der für die Planung, Durchführung und Auswertung verantwortlich ist. Der Studienleiter schreibt vor Studienbeginn einen Plan für die Studie, das Studienprotokoll. Therapieprotokolle enthalten meist folgende Bestandteile:
Alle Ärzte, die an der Studie teilnehmen verwenden das gleiche Therapieprotokoll. So ist sichergestellt, daß alle Patienten in gleicher Weise behandelt werden und daß die gewonnenen Informationen kombiniert und verglichen werden können.
Therapiestudien können in Deutschland von verschiedenen Institutionen gefördert werden:
Studien, die von einer der oben genannten Institutionen finanziell unterstützt werden, müssen meist ein Review-Verfahren durchlaufen. Dabei wird die geplante Studie im Hinblick auf Ziele, Durchführbarkeit, wissenschaftlichem Stellenwert und Einhaltung gesetzlicher und ethischer Prinzipien von Experten auf dem jeweiligen Gebiet überprüft.
Da die einzelnen Therapiestudien sehr unterschiedlich konzipiert sind, kann man keine allgemeingültige Antwort geben. Im allgemeinen werden die Patienten von Ärzten und Schwestern betreut, die über die Studie gut informiert sind und für die Einhaltung aller Therapievorschriften sorgen. Der Therapieverlauf, die -ergebnisse und Nebenwirkungen werden schriftlich dokumentiert und regelmäßig für Auswertungen herangezogen. Studienpatienten haben jederzeit die Möglichkeit sich über den Fortgang der Studie zu informieren. Sie können auch jederzeit die Studienteilnahme - nach Rücksprache mit ihrem Arzt - beenden. Es ist möglich, daß durch die Studienteilnahme zusätzliche Arztbesuche und Untersuchungen (z.B. Blutabnahmen, Knochenmarkpunktionen) anfallen, die vielleicht nicht durchgeführt werden, wenn der Patient an keiner Studie teilnimmt. Im allgemeinen dienen diese Untersuchungen der besseren Überwachung der Erkrankung und sind damit letztlich auch im Sinne des Patienten. Über die Zahl und Art der Untersuchungen und ihren Sinn können die Patienten sich vor der Studienteilnahme informieren. In manchen Studien ist es vorgesehen, daß Patienten auch nach Beendigung der Studientherapie von Ihrem Arzt kontaktiert werden, um Informationen über ihr Befinden zu gewinnen.
Zunächst sollte ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt stattfinden. Darüber hinaus gibt es Beratungsangebote von Laienorganisationen z.B. Deutsche Leukämiehilfe. Schließlich besteht die Möglichkeit mit dem Kompetenznetzwerk für chronische und akute Leukämien Kontakt aufzunehmen. Auf der zentralen Homepage des Informationszentrum finden Sie Informationen über laufende Therapiestudien in Deutschland. Dort liegen auch Informationen über die Zentren, die an klinischen Studien teilnehmen vor.
Informationen zu Therapiestudien
Printing Date: 22.05.2012 © 2006-8 ELIC European Leukemia Information Center
