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Akute lymphatische Leukämie

Erstellt von: Hellenbrecht (Infozentrum Projekt 2) , letzte Änderung: 21.02.2008

Akute lymphatische Leukämie des Erwachsenen

Autoren: Dr.Nicola Gökbuget, Prof.Dr.D.Hoelzer, Klinikum der J.W.Goethe Universität, Stand: 2004

Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine bösartige Erkrankung, die ihren Ausgang von unreifen Vorstufen der Lymphozyten nimmt. Die ALL ist die häufigste Form der Leu-kämie im Kindesalter, bei Erwachsenen tritt sie eher selten auf (pro Jahr etwa 1 neuer Fall auf 100.000 Personen). Auf dem Gebiet der ALL wurde in den vergangenen Jahrzehnten intensive Forschungsarbeit geleistet und die Zahl der Heilungen hat infolgedessen deutlich zugenommen. Die Diagnose einer ALL sollte daher nicht zu Hoffnungslosigkeit führen. Eine früher unheilbare Erkrankung ist heilbar geworden! Alle Kräfte sollten dem Ziel dienen, gemeinsam mit Ärzten, Pflegekräften, Angehörigen und Freunden die langwierige und auch belastende Therapie durchzustehen um eine Heilung zu erreichen. Aber auch wenn eine Heilung nicht gelingt, so gibt die Therapie die Chance, wertvolle Lebenszeit zu gewinnen. Der Patient steht im Mittelpunkt der Anstrengungen und es ist wichtig, daß er über die Erkrankung und ihre Behandlung informiert ist um aktiv mitarbeiten zu können. Diesem Ziel dient diese Information.

Was ist ALL?

ALL steht für Akute Lymphatische Leukämie (Blutkrebs). Sie ist eine bösartige Erkrankung, und geht mit einer Überproduktion von unreifen weißen Blutzellen einher. Normalerweise vermehren und erneuern sich die weißen Blutkörperchen in einem harmonischen Gleichgewicht. Be der ALL ist dieser Prozess außer Kontrolle geraten. Die Blutzellen vermehren sich übermäßig, reifen aber gleichzeitig nicht mehr zu funktionstüchtigen Zellen heran.

Von welchen Zellen geht die ALL aus ?

Bei der ALL liegt eine bösartige Veränderung der Lymphozyten vor. Lymphozyten sind eine Unterart von weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Sie sind für eine funktionierende Infekti-onsabwehr erforderlich, da sie Antikörper produzieren und z.T. selbst Infektionserreger und veränderte körpereigene Zellen zerstören können. Sie steuern die Granulozyten und sorgen dafür, daß der Körper sich an Infektionserreger, mit denen er bereits in Kontakt war "erinnert".

Innerhalb der Lymphozyten unterscheidet man die T- Zellen, B-Zellen und die natürlichen Killerzellen. Lymphozyten werden im Knochenmark und anderen Organen des lymphatischen Systems wie Lymphknoten, Milz und Thymusdrüse gebildet. Anhäufungen von Lymphknoten liegen u.a. im Kieferwinkel, der Achselhöhle, im Leistenbereich und im Un-terleib. Die Milz ist ein Organ im linken oberen Bauchraum unterhalb des Rippenbogens und die Thymusdrüse befindet sich hinter dem Brustbein. Lymphozyten finden sich außerdem in der Lymphe. Es handelt sich dabei um eine farblose, wässrige Flüssigkeit in den Lymphgefäßen, die ähnlich wie das System der Blutgefäße ein weitverzweigtes Netzwerk im ganzen Körper bilden. Lymphozyten entstehen aus unreifen Zellen (Stammzellen) die im Knochen-mark gebildet werden. Das Knochenmark ist ein schwammartiges Gewebe das die großen Knochen im Körper ausfüllt. Die Zellen durchlaufen mehrere Entwicklungsschritte und verändern dabei ihr Aussehen und ihre Merkmale. Am Ende dieser Entwicklung (Reifung und Differenzierung) stehen reife Lymphozyten, die das Knochenmark und die lymphatischen Organe verlassen können. Die relative Menge an Lymphozyten im Blut wird im sog. Differentialblutbild gemessen. Bei der ALL tritt die bösartige Veränderung in einer unreifen Zelle auf, die normalerweise eine Vorstufe der reifen Lymphozyten ist. Durch Veränderungen des Erbmaterials (Gene) beginnt die Zelle sich unkontrolliert zu teilen und zu vermehren. Au-ßerdem wird ihre Ausreifung zu normalen Lymphozyten unterbrochen. Diese Genveränderung ist nicht erblich, sondern tritt neu auf. In den meisten Fällen bleibt es unklar, warum sie auftritt und warum der Körper die veränderte Zelle nicht erkennt und beseitigt, wie dies normalerweise der Fall wäre.

Die bösartige Veränderung kann auf verschiedenen Stufen der Zellentwicklung geschehen. Dadurch erklärt sich, warum es verschiedene Unterformen der ALL gibt. Die dabei entste-henden unreifen Zellen werden als lymphatische Blasten bezeichnet. Sie finden sich im Kno-chenmark, Blut, lymphatischem Gewebe und können auch alle anderen Organe befallen. Da die ALL von einer einzelnen Zelle ausgeht, haben alle lymphatischen Blasten, die aus dieser Zelle hervorgehen die gleichen Merkmale (Klon).

Was sind die Ursachen der ALL und welche Personen erkranken?

Die Ursachen der ALL sind weitgehend unbekannt.
In sehr seltenen Fällen tritt eine ALL nach Kontakt mit chemischen Substanzen wie Benzolen, Pestiziden und industriellen Lösungsmitteln auf. Hohe Dosen Radioaktivität und einige Medikamente die selbst zur Behandlung von Krebs eingesetzt werden, können in seltenen Fällen - auch Jahre, nachdem Patienten ihnen ausgesetzt waren - eine Leukämie auslösen. Patienten mit einigen Blutkrankheiten (myelodysplastisches Syndrom) oder genetischen Erkrankungen (Down Syndrom) haben ein erhöhtes Risiko an Leukämie zu erkranken.

Die ALL - ebenso wie andere Krebsformen - ist nicht ansteckend und kann nicht auf andere Menschen übertragen werden.
Die ALL kann alle Altersgruppen betreffen, ist aber am häufigsten im Kindesalter. Bei Erwachsenen tritt sie gehäuft nach dem 35. und nach dem 80. Lebensjahr auf, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen.

Welche Symptome treten bei ALL auf und wie entstehen sie ?

Die wichtigsten Symptome der ALL sind:

Die Symptome der ALL entstehen zum einen durch den Mangel an normalen Blutzellen und zum anderen durch den Befall von Organen mit lymphatische Blasten. Die unkontrollierte Vermehrung der lymphatischen Blasten verdrängt das normale Knochenmark. Dadurch werden zu wenige normale Blutkörperchen gebildet.

Rote Blutkörperchen (Erythrozyten)

Die wichtigste Aufgabe der Erythrozyten alle Zellen des Körpers mit Sauerstoff zu versor-gen. Wenn zu wenige rote Blutkörperchen vorhanden sind kommt es zu

• Blässe
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit, verminderte Leistungsfähigkeit
• Kurzatmigkeit

Der wichtigste Messwert für die roten Blutkörperchen ist der Hämoglobinwert im Blut. Bei erniedrigtem Hämoglobinwert spricht man von einer Anämie.

Blutplättchen (Thrombozyten)

Thrombozyten werden im Knochenmark gebildet und sind für die Blutgerinnung und damit auch für die Stillung von Blutungen verantwortlich. Wenn zu wenig Thrombozyten vorhan-den sind kann es zu Blutungen und verlangsamter Blutstillung nach Verletzungen kommen. Typisch sind z.B.:

• Kleine punktförmige Hautblutungen, blaue Flecken
• Nasenbluten
• Verlängerte Blutungen z.B. nach Zahnarztbesuch, nach Verletzungen
• Verlängerte Regelblutungen bei Frauen

Die Thrombozytenzahl wird bei der Bestimmung des Blutbildes gemessen. Bei einem Man-gel an Thrombozyten spricht man von einer Thrombopenie.

Weiße Blutkörperchen (Leukozyten)

Die weißen Blutkörperchen entdecken Infektionserregern wie Bakterien und Viren und weh-ren sie ab. Bei einem Mangel an weißen Blutkörperchen treten gehäuft Infektionen auf und der Körper ist durch Erreger, z.B. Pilze, gefährdet, die bei Gesunden keine Erkrankung aus-lösen würden. Im normalen Blutbild wird die Gesamtzahl der Leukozyten gemessen. Es gibt drei Formen von Leukozyten, die sich im Hinblick auf ihr Aussehen, ihren Bildungsort und ihre Funktion unterscheiden und nur durch ihr Zusammenwirken können sie für eine optima-le Infektionsabwehr sorgen. Um die Untergruppen der Leukozyten zu bestimmen, muss ein sog. Differentialblutbild angefertigt werden. Sind zu wenig Leukozyten vorhanden, spricht man von einer Leukopenie, bei einer Überzahl von Leukozytose.

Neben den bereits erwähnten Lymphozyten gibt zwei weitere Formen weißer Blutkörperchen:

Granulozyten

Sie finden sich im Blut, im Knochenmark und in den Körperorganen. Sie werden im Knochenmark gebildet und sind die für die Infektionsabwehr wichtigsten Zellen.

Monozyten

Monozyten sind Blutzellen, die in die Gewebe wandern und dort als Makrophagen (sog. Freßzellen) Infektionserreger, abgestorbene Zellen, Fremdkörper u.a. aufnehmen und beseitigen. Die Monozyten werden im Knochenmark gebildet

Bei der ALL sind die Leukozyten häufig vermehrt (Leukozytose), wobei es sich dann vor-wiegend um Lymphozyten handelt. Es kann allerdings auch zu einem Mangel an Leukozyten kommen (Leukopenie), wenn zu wenig Granulozyten vorhanden sind.

Befall von Organen

Durch den Befall von Organen des lymphatischen Systems kann es zu Anschwellungen dieser Organe kommen, die sich z.B. als

• Lymphknotenschwellungen
• Vergrößerung der Milz mit Druckgefühl im linken Oberbauch
• Vergrößerung der Leber mit Druckgefühl im rechten Oberbauch
• Vergrößerung der Thymusdrüse oder der Lymphknoten im Brustraum mit Atemnot, Schwellung der Venen im Halsbereich

Durch den Befall anderer Organe können Funktionsstörungen ausgelöst werden, die je nach befallenem Organ sehr unterschiedliche Symptome auslösen können z.B.

• Befall des Gehirns mit neurologischen Veränderungen z.B. Kopfschmerzen, Nervenläh-mungen

Die Symptome entwickeln sich meist innerhalb weniger Wochen und es muss schnellstmög-lich mit einer Therapie begonnen werden. Viele dieser Symptome treten auch im Rahmen anderer Erkrankungen auf und haben in den meisten Fällen nichts mit Leukämie zu tun. Manche Patienten haben kaum Symptome und die Leukämie wird zufällig während einer routinemäßigen Blutuntersuchung entdeckt

Wie wird die Diagnose einer ALL gestellt ?

Die ALL beginnt meist relativ plötzlich und nimmt einen raschen Verlauf. Dennoch verzögert sich die Diagnose häufig, da die Erkrankung selten ist und die gleichen Symptome auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen auftreten können.

Blutuntersuchung

Wenn der Hausarzt/Internist aufgrund der Krankheitsgeschichte und der körperlichen Untersuchungen Hinweise auf eine akute Leukämie findet, wird er zunächst das Blut untersuchen. Bestätigt sich dabei der Verdacht auf eine Leukämie (z.B. bei Vorhandensein unreifer Zel-len, Blutarmut, Thrombozytenmangel oder Vermehrung / Verminderung der Leukozyten), wird er den Patienten in ein spezialisiertes Krankenhaus überweisen. Dort wird ein Facharzt für Blut- und Krebserkrankungen (Hämatologe/Onkologe) eine Knochenmarkentnahme anordnen. Um eine entsprechende Therapie zu planen, ist diese Untersuchung zwingend notwendig.

Knochenmarkuntersuchung

Aus Hüftknochen oder Brustbein wird Knochenmark entnommen um damit spezielle Unter-suchungen durchzuführen: Die Entnahme des Knochenmarks erfolgt unter örtlicher Betäu-bung. Mit einer Spritze wird Knochenmark aus dem Knochen herausgesaugt. Das kann für den Patienten etwas unangenehm sein, da es einige Minuten dauert, bis das Knochenmark in die Spritze gelangt. Die Untersuchung kann ambulant durchgeführt werden und dauert meist nicht länger als 15 Minuten. Die anschliessenden Untersuchungen umfassen die äußerlichen, genetischen und immunologischen Merkmale der befallenen Zellen, wodurch bestimmt werden kann, um welche Form der Leukämie es sich handelt (ALL, AML, CML etc.) Diese Information ist entscheidend um einen Plan für die Behandlung zu entwickeln

Morphologie und Zytochemie

Für diese Untersuchung wird Knochenmark auf einem Objektträger ausgestrichen und mit Spezialfarbstoffen gefärbt. Dieser Ausstrich wird dann unter dem Mikroskop untersucht. Die Zellen werden im Hinblick auf ihr Aussehen und ihre Anzahl beurteilt. Dabei kann die Diag-nose einer Leukämie bestätigt werden und es kann festgestellt werden, ob eine lymphatische oder eine myeloische Leukämie vorliegt.

Immunphänotypisierung

Bei der Immunphänotypisierung werden Merkmale auf der Oberfläche der Leukämiezellen bestimmt. Dadurch können die Zellen nach Zellreihe (B-Linie oder T-Linie) und Reifungsstadium der lymphatischen Blasten unterteilt werden:

Zytogenetik und Molekulargenetik

Die lymphatischen Blasten weisen häufig Veränderungen des Erbmaterials auf, die mit Hilfe der Zytogenetik und der Molekulargenetik untersucht werden. Bei der Zytogenetik werden Veränderungen der Chromosomen untersucht. Am häufigsten ist ein Austausch von Material zwischen zwei Chromosomen. Dies wird als Translokation bezeichnet. In der Abkürzung werden die beiden Chromosomen angegeben zwischen denen Material ausgetauscht wurde z.B. t(9;22) als Austausch zwischen den Chromosomen 9 und 22.

Bei der Molekulargenetik wird gezielt nach mikroskopisch nicht erkennbaren Veränderun-gen der Gene (Erbmaterial) gesucht.

Die Molekulargenetik bietet auch eine neue Möglichkeit, den Erkrankungsverlauf bei einzelnen Patienten zu verfolgen. Dazu muss man wissen, daß die leukämischen Blasten bei jedem Patienten einzigartige Merkmale aufweisen. Da alle Zellen von einer einzigen Zelle abstammen spricht man von einem "Klon". In vielen Fällen können einige wichtige Merkmale mit Hilfe der Molekulargenetik bestimmt werden. Damit wird es möglich, die Zahl der Leukämiezellen auch dann noch genau zu bestimmen, wenn sie nach Therapiebeginn nicht mehr mikroskopisch nachweisbar sind. Man bezeichnet das als minimale Resterkrankung. Durch die Messung der minimalen Resterkrankung kann festgestellt werden, ob die leukämischen Blasten tatsächlich vollständig beseitigt wurden oder ob noch so viele Leukämiezellen vorhanden sind, daß eine weitere Intensivierung der Therapie notwendig ist.

Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?

Wenn eine ALL festgestellt wird, sind je nach Einzelfall noch andere Untersuchungen erfor-derlich z.B. Röntgen der Brustkorbs, Computertomographie, Untersuchung des Herzens und anderer innerer Organe. Außerdem wird aus der Rückenmarksflüssigkeit eine Probe ent-nommen, um festzustellen, ob ein Leukämiebefall des Gehirns vorliegt.

Im weiteren Verlauf nach Therapiebeginn sind immer wieder Knochenmarkpunktionen und andere Kontrolluntersuchungen notwendig, um festzustellen, ob sich die Leukämie vollstän-dig zurückgebildet hat.

Wie wird die ALL eingeteilt und wie ist die Prognose ?

Zahlreiche Studien haben eindeutig belegt, daß die ALL keine einheitliche Erkrankung ist. Es gibt Risikofaktoren, die eine Unterteilung in Untergruppen mit unterschiedlichen Hei-lungschancen ermöglichen. Die Prognose der Erkrankung hängt unter anderem ab von:

• Lebensalter des Patienten
• Untergruppe der ALL (äußeren/genetischen/immunologischen Merkmalen)
• Anzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten)
• Allgemeinem Gesundheitszustand des Patienten
• Ansprechen des Patienten auf die Therapie

Die Prognose der ALL zeigt in den einzelnen Untergruppen eine große Schwankungsbreite. Die Zahlen für ein leukämiefreies Überleben liegen dabei zwischen weniger als 10% bis weit über 50%. Zusammengenommen kann die ALL heute mit intensiven Kombinationschemotherapien in 30 - 40% aller Fälle geheilt werden.

Welche Erkrankungsphase liegt vor ?

Unbehandelte ALL

Unbehandelte ALL bedeutet, daß die Diagnose zum ersten Mal (de novo) gestellt wird und bisher außer der Symptombehandlung keine Therapie durchgeführt wurde.

ALL in Remission

Remission bedeutet, daß eine Erstbehandlung erfolgreich durchgeführt wurde und daß die Anzahl der weißen Blutzellen im Blut und Knochenmark nunmehr normal ist. Es gibt keine Anzeichen oder Symptome einer Leukämie. Wird die Remission zum ersten Mal erreicht spricht man von Erstremission. Wird nach einem Rückfall erneut eine Remission erreicht spricht man von einer Zweit- oder späteren Remission.

Rückfall

Bei einem Rückfall (Rezidiv) vermehren sich die Leukämiezellen erneut, nachdem zuvor eine Remission erreicht wurde.

Therapieversagen

Ein Therapieversagen (therapierefraktärer Verlauf) wird festgestellt, wenn nach einer Standardtherapie keine Remission erreicht wird.

Welche Behandlungsformen stehen bei ALL zur Verfü-gung?

Unbehandelt verläuft die ALL innerhalb kurzer Zeit tödlich. Wichtigster Bestandteil der Therapie bei ALL ist die Chemotherapie. Dazu können im Einzelfall eine Strahlentherapie oder eine Knochenmarktransplantation kommen. Alle Bestandteile der Therapie dienen dazu die Leukämiezellen überall im Körper möglichst vollständig abzutöten, damit das Knochenmark wieder seine ursprüngliche Funktion - die Blutbildung - aufnehmen kann.

Chemotherapie

Unter Chemotherapie versteht man im Zusammenhang mit Leukämietherapie die Gabe von Medikamenten um Leukämiezellen abtöten. Diese Medikamente werden auch Zytostatika genannt. Ein einziges Medikament reicht in der Regel nicht aus, um alle Leukämiezellen zu vernichten. Man kombiniert deshalb mehrere Medikamente, um ihre verschiedenartigen An-griffspunkte auf die Leukämiezellen auszunutzen. Sie werden als Infusion, Spritze oder in Form von Tabletten gegeben. Dazu kommt eine Behandlung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark), weil sich auch dort Leukämiezellen ansiedeln können und von den auf normalem Weg gegebenen Zytostatika nur unzureichend abgetötet werden. Deshalb werden zusätzliche Medikamente direkt in die Rückenmarksflüssigkeit gegeben, die Gehirn und Rückenmark umspült.

Strahlentherapie

Leukämiezellen können auch das Gehirn befallen, wo sie durch Chemotherapie alleine nur unzureichend abgetötet werden. Durch eine Schädelbestrahlung sollen diese Leukämiezellen sicher beseitigt werden, um zu verhindern, daß sie den Ausgangspunkt für einen Erkrankungsrückfall bilden.

Manche Patienten haben einem sogenannten Mediastinal-Tumor. Dabei handelt es sich um eine massive Ansammlung von Leukämiezellen im Bereich der Thymusdrüse (die hinter dem Brustbein liegt). In diesem Fall kann zusätzlich eine Bestrahlung dieser Region notwendig werden.

Stammzelltransplantation

Eine weitere Möglichkeit der Behandlung besteht in der Stammzelltransplantation. Anders als der Name es vermuten lässt, handelt es sich hierbei nicht um eine Operation. Stammzell-transplantationen werden nur in spezialisierten Kliniken mit besonderer Ausstattung durch-geführt. Ziel dieser Therapie ist es, das erkrankte Knochenmark durch gesundes zu ersetzen.

Wie bereits erwähnt, haben die Stammzellen des Knochenmarks die Fähigkeit, sich zu allen Formen von Blutzellen weiterzuentwickeln. Diese Fähigkeit macht man sich bei der Stamm-zelltransplantation zunutze. Voraussetzung ist, daß zunächst die Zahl der Leukämiezellen durch eine Chemotherapie vermindert und eine Remission erreicht wird. Da es sich um eine belastende und risikoreiche Therapie handelt, muss der Patient im Hinblick auf Allgemein-zustand und Alter für eine Stammzelltransplantation in Frage kommen. Bei der ALL wird eine Stammzelltransplantation meist nur dann durchgeführt, wenn aufgrund der Merkmale der Leukämiezellen davon ausgegangen werden muss, daß ein hohes Risiko eines Rückfalls besteht oder wenn der Patient bereits einen Rückfall erlitten hat.

Die Stammzelltransplantation setzt sich aus zwei Phasen zusammen:

Konditionierung

Der Patient erhält zunächst eine sehr intensive Strahlen- und Chemotherapie, deren Ziel die Zerstörung aller im Körper vorhandenen Leukämiezellen ist. Dabei werden auch die anderen Knochenmarkzellen und die Stammzellen des Patienten zerstört. Diese Prozedur bezeichnet man als Konditionierung.

Stammzelltransplantation

Um danach wieder eine normale Blutbildung zu ermöglichen müssen Stammzellen zugeführt werden, die von Spendern (allogen) oder vom Patienten selbst (autolog) stammen können. Der Patient erhält die Stammzellen durch eine Infusion. Sie wandern dann in das Knochen-mark und übernehmen nach einer gewissen Zeit, die sie für die Vermehrung und Reifung benötigen, die Blutbildung des Patienten.

Allogene Stammzelltransplantation

Stammzellen werden hierbei einer anderen Person (Spender) entnommen, deren Zellen die gleichen oder sehr ähnliche Oberflächenmerkmale wie die des Patienten aufweisen. Die Stammzellen werden entweder aus dem Knochenmark oder aus dem Blut entnommen:

• Bei der Knochenmarkentnahme wird der Spender eingehend untersucht. Dann wird unter Vollnarkose ca. ein Liter Knochenmark-Blut-Gemisch aus dem Beckenknochen entnommen und dem Patienten übertragen. Das entnommene Knochenmark bildet sich innerhalb von zwei Wochen wieder nach. Nach 2 - 3 Tagen im Krankenhaus, kann der Spender wieder nach Hause gehen. Das Risiko für den Spender ist nicht größer als das Narkoserisiko selbst.
• Bei der peripheren Stammzellentnahme wird dem Spender über mehrere Tage ein körpereigener hormonähnlicher Stoff (Wachstumsfaktor) gegeben. Dieses Medikament stimuliert die Produktion der Stammzellen, die dann über ein spezielles Verfahren aus dem Blut gesammelt werde. Die Entnahme ist einer Blutspende ähnlich und bedarf kei-ner Narkose.

Als Spender kommen vor allem Geschwister in Frage (Familienspender-Transplantation). Wenn kein passender Familienspender gefunden wird, beginnt die Suche nach einem Fremd-spender. Es können Stammzellen von freiwilligen, nicht verwandten Spendern, die in den wachsenden nationalen und internationalen Registern für Knochenmarkspender registriert sind, entnommen werden (Fremdspender-Transplantation).

Autologe Stammzelltransplantation

Wenn kein Familien- und kein Fremdspender gefunden wird, können auch die eigenen Stammzellen des Patienten entnommen und (ggf. nach einer Aufreinigung zur Beseitigung von leukämischen Restzellen) sofort oder nach Jahren für eine Stammzelltransplantation verwendet werden. Die Entnahme erfolgt meist aus dem Blut und in einigen Fällen auch durch Knochenmarkpunktion.

Wie läuft eine Chemotherapie ab?

Üblicherweise werden die Chemotherapeutika über eine Infusion durch die Vene oder als Spritze verabreicht, einige Medikamente stehen allerdings auch in Tablettenform zur Verfügung.

Zentrale Venenzugänge

Um die Zytostatika leichter verabreichen zu können und immer neue Gefäßpunktionen zu vermeiden, besteht die Möglichkeit, einen dünnen Schlauch in eine Vene unter dem Schlüs-selbein einzupflanzen (Hickman-Katheter). Eintrittsstelle in die Vene und Austrittsstelle aus der Haut sind dabei weitmöglichst voneinander entfernt, um das Infektionsrisiko zu senken. Dieser Katheter wird in örtlicher oder kurzer Allgemeinnarkose eingesetzt. Der Katheter muss täglich sorgfältig gepflegt werden. Über ihn können Medikamente gegeben, Blut ent-nommen und - wenn nötig - auch eine künstliche Ernährung verabreicht werden.

Die Chemotherapie wird in mehreren Zyklen durchgeführt. Länge und Anzahl der Zyklen sind unterschiedlich und hängen davon ab, nach welchem Therapieprotokoll die Chemothe-rapie durchgeführt wird.

Induktionstherapie

Der erste Zyklus wird normalerweise als Induktionstherapie bezeichnet. Die Induktionsthe-rapie ist eine intensive Therapiephase, in der es darum geht, die lebensbedrohliche Erkran-kung unter Kontrolle zu bringen; sie wird meist im Krankenhaus durchgeführt.

Durch die Induktionstherapie soll die Zahl der Leukämiezellen so stark wie möglich vermindert werden, um eine Erholung der normalen Blutbildung zu ermöglichen und befallene Organe möglichst vollständig von Leukämiezellen zu befreien.

Am Ende der Induktionstherapie und auch bei Zwischenuntersuchungen wird das Ergebnis beurteilt. Dazu werden Knochenmarkpunktionen und andere Kontrolluntersuchungen durch-geführt. Ziel ist es, eine komplette Remission zu erreichen, was bedeutet, daß keine Leukä-miezellen mehr nachweisbar sind und die normale Blutbildung vollständig wiederhergestellt ist. Wenn nur eine deutliche Reduzierung der Leukämiezellen erreicht wurde, diese aber noch nachweisbar sind, spricht man von einer Teilremission (partielle Remission).

Auch wenn nach der Induktionstherapie mikroskopisch keine Leukämiezellen mehr nach-weisbar sind, ist aus Studien bekannt, daß diese in geringer Zahl noch vorhanden sind und der Ausgangspunkt für Rückfälle sein können

Konsolidierungstherapie

Die Konsolidationstherapie dient einer weiteren Reduzierung der noch vorhandenen Leukä-miezellen. Sie setzt sich meist aus kürzeren Chemotherapiephasen mit wechselnden Kombi-nationen von Zytostatika zusammen, die z.T. ambulant durchgeführt werden können. Bei einigen Patienten wird im Rahmen der Konsolidationstherapie eine Stammzelltransplantation durchgeführt.

Erhaltungstherapie

Die Erhaltungstherapie wird durchgeführt, um auch die nach Konsolidationstherapie noch vorhandenen wenigen Leukämiezellen zu beseitigen. Studien haben gezeigt, daß die Zahl der Rückfälle höher ist, wenn keine Erhaltungstherapie gegeben wird. Sie setzt sich aus einer milderen Chemotherapie zusammen, die ambulant durchgeführt wird.

Bei reiner Chemotherapie kann die Therapiedauer 2 ½ - 3 Jahre betragen.

Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie?

Leider greifen die Zytostatika nicht nur die Leukämiezellen an, sondern wirken auch auf gesunde Zellen des Körpers. Sie treffen besonders Zellen, die sich stark vermehren. Das sind neben den Leukämiezellen Zellen des Magen-Darm-Traktes, der Haare und der normalen Blutbildung. Die häufigsten Nebenwirkungen treten daher in diesen Bereichen auf. Dazu gehören Übelkeit, Erbrechen, Entzündungen der Mund- und Darmschleimhaut, Reizung der Blase und Haarausfall. Die Nebenwirkungen am Magen-Darm-Trakt treten oft in unmittelba-rem Zusammenhang mit der Chemotherapie auf. Der Haarausfall bildet sich meist nach etwa 3-6 Monaten vollständig zurück. Die Chemotherapie führt zunächst zu einer Verschlechte-rung der Blutwerte, die ohnehin schon durch die Leukämie beeinträchtigt sind. Erst wenn die Zahl der Leukämiezellen im Knochenmark vermindert ist, kann die normale Blutbildung wieder einsetzen. Unter Chemotherapie kann es daher zu Blutarmut (Anämie) oder Verminderung der Blutplättchen (Thrombopenie) kommen. Durch die Thrombopenie erhöht sich das Blutungsrisiko. Anämie und Thrombopenie können durch Gabe von Blutkonserven be-kämpft werden. Der Mangel an weißen Blutkörperchen (Granulozyten) erhöht das Risiko von Infektionen, die u.U. lebensbedrohlich sein können. Mit Hilfe von Wachstumsfaktoren versucht man die Bildung von Granulozyten anzuregen. Gleichzeitig werden Antibiotika sowie Medikamente gegen Pilze eingesetzt, um Infektionen vorzubeugen oder diese zu bekämpfen. In intensiven Therapiephasen werden Patienten z.T. auch in speziellen Isolierzim-mern mit Luftfilterung behandelt, um die Zahl der Infektionserreger in der Umgebung so gering wie möglich zu halten. Strahlentherapie und Stammzelltransplantation führen eben-falls zu spezifischen Nebenwirkungen, die hier im Einzelnen jedoch nicht aufgelistet werden können.

Was wird getan um Nebenwirkungen vorzubeugen oder diese zu bekämpfen ?

Um den Folgen der Leukämie und der Chemotherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln gibt es unterstützende (supportive) Therapien. Dazu gehört die Gabe von:

• Antibiotika und Medikamenten gegen Pilzinfektionen
• Blutkonserven (Erythrozyten oder Thrombozyten) bei Blutarmut und Blutungsneigung
• Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen während der Chemotherapie
• Mundspülungen zur Vorbeugung von Schleimhautschäden

Wichtig ist auch eine umfassende Aufklärung des Patienten über Verhaltensregeln z.B. im Hinblick auf Körperhygiene (einschließlich Mundpflege) und Ernährung. Es ist wichtig, als Patient selbst auf Infektionszeichen wie Fieber, Schüttelfrost, Husten oder Durchfall zu ach-ten und seine Beobachtungen dem medizinischen Personal mitzuteilen.

Was ist bei der Entscheidung über die Therapie zu berücksichtigen?

Die Behandlung einer ALL sollte nach Möglichkeit in einer Klinik durchgeführt werden, die über Erfahrung in der Behandlung von Leukämien - speziell der ALL - verfügt. Die Klinik muss Zugang zum neuesten Stand der Forschung haben und notwendige Spezialuntersu-chungen durchführen können. Wegen der langwierigen Behandlung ist es andererseits hilf-reich, wenn der Patient in Heimatnähe behandelt werden kann. Auch die Ausstattung der jeweiligen Station und der Zimmer ist von Bedeutung, wenn längere Krankenhausaufenthalte anstehen. Meistens muss mit der Therapie begonnen werden, sobald die Diagnose einer ALL gestellt wurde. Wenn die Ergebnisse aller Spezialuntersuchungen vorliegen, kann die Thera-pie genauer geplant werden und es ergeben sich erste Hinweise auf die Heilungschancen. Dabei werden die Merkmale der Leukämiezellen (Risikofaktoren), das Alter und der allge-meine Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigt. Da die Behandlung langwierig und belastend ist, sollten sich Patienten und deren Angehörige umfassend über den geplanten Ablauf informieren. Der behandelnde Arzt wird ausführlich mit dem Patienten sprechen und ihn über alle Behandlungsmöglichkeiten informieren. Unbehandelt verläuft die ALL inner-halb kurzer Zeit tödlich. Die meisten Patienten werden im Rahmen von Therapiestudien behandelt. Dadurch soll versucht werden, die Behandlung der ALL zu verbessern, da die neuesten Erkenntnisse der Wissenschaft berücksichtigt werden. Weitere Informationen über Therapiestudien finden sich auf den Internetseiten des Kompetenznetzwerks für akute und chronische Leukämien (www.kompetenznetz-leukaemie.de). In Deutschland beteiligen sich mehr als 100 Kliniken im ganzen Land an den Studien der deutschen Studiengruppe für die akute lymphatische Leukämie des Erwachsenen (GMALL-Studiengruppe).

Kinder werden im Rahmen der pädiatrischen Therapiestudien für die ALL behandelt (BFM-Studiengruppe). Jugendliche im Alter von 15 bis 18 Jahren können in beiden Studiengruppen behandelt werden. Weitere Informationen zu den GMALL-Studien finden Sie im Deutschen Leukämie-Studienregister

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem Rückfall der ALL ?

Bei einem Rückfall der ALL wird zunächst erneut eine Chemotherapie durchgeführt. Bei späten Rückfällen die kann die Induktionstherapie wiederholt werden, um erneut eine kom-plette Remission zu erreichen. Bei frühen Rückfällen oder wenn die Erkrankung nicht auf die Therapie anspricht, werden verschiedene Möglichkeiten z.B. mit neuen Medikamenten im Rahmen von Therapiestudien erforscht. Hier ist es wichtig, daß die behandelnden Ärzte über alle aktuell verfügbaren Therapiemöglichkeiten informiert sind. Ziel ist es, eine kom-plette Remission zu erreichen. Häufig wird dann, wenn Alter und Allgemeinzustand es er-lauben und ein Spender gefunden werden kann, eine Stammzelltransplantation durchgeführt.

Wie geht es weiter, wenn die Therapie beendet ist ?

Die Zahl der Heilungen hat bei der ALL der Kinder und auch der Erwachsenen in den ver-gangenen Jahrzehnten ständig zugenommen. Nach dem Ende der Therapie und häufig schon unter Therapie kann der Patient sein normales Leben wieder aufnehmen. Regelmäßige Nachuntersuchungen sind allerdings erforderlich. Sie umfassen eine allgemeine körperliche Untersuchung sowie Kontrollen von Blut und Knochenmark. Dabei geht es darum, Anzei-chen für einen Rückfall oder Spätfolgen der Therapie frühzeitig zu entdecken. Mit dem Ab-stand von der Diagnose und dem Therapieende verlängern sich dann die Intervalle zwischen den Untersuchungen.

Gibt es Spätfolgen nach Ende der Therapie?

Eine Chemo- oder Strahlentherapie kann Leben retten und die meisten Patienten mit Leukä-mie hätten ohne sie kaum Überlebenschancen. Leider gibt es in der Medizin kaum Wirkun-gen ohne Nebenwirkungen, und so können durch diese Medikamente auch Spätfolgen verursacht werden. Als Patient muss man daher verstehen, dass bei einer Behandlung immer das Risiko gegen den Nutzen abgewogen werden muss. Durch intensive Forschung ist es gelun-gen, viele Nebenwirkungen zu minimieren und so die Lebensqualität der Patienten langfristig zu verbessern. Zu den heute bekannten Spätfolgen gehören

Andere Tumoren/Zweitkrebs

Patienten, die eine Leukämie oder ein Lymphom das mit Chemo- bzw. Radiotherapie behan-delt wurde überstanden haben, haben ein leicht erhöhtes Risiko, später an einer anderen Krebsform zu erkranken.

Herzmuskelschwäche

Ein Herzmuskelschaden kann nach einer hochdosierten Therapie mit Zytostatika (z.b. Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin) auftreten. Auch Cyclophosphamid ist dafür bekannt, dass es Herzmuskelzellen schädigen kann.

Schädigung der Fruchtbarkeit

Die meisten Medikamente der Leukämietherapie üben schädigende Effekte auf Spermien und Eizellen aus. Zytostatika könnten sich auch schädlich auf ein ungeborenes Kind im Mut-terleib auswirken. Aus diesem Grund soll während und nach der Chemotherapie eine sichere Methode zur Schwangerschaftsverhütung eingesetzt werden. Bei männlichen Patienten mit Kinderwunsch besteht vor Therapiebeginn die Möglichkeit, Spermien zu sammeln und einzufrieren. Der behandelnde Arzt sollte zu den vor Ort verfügbaren Möglichkeiten befragt werden. Allerdings lässt die Notwendigkeit eines raschen Therapiebeginns häufig keine Zeit dafür und andererseits erlangen Patienten, die eine reine Chemotherapie ohne Stammzelltransplantation durchlaufen häufig ihre Fruchtbarkeit wieder. (siehe auch Artikel zur Erhaltung der Fruchtbarkeit)

Was ist von alternativen Therapien und Naturheilverfahren zu halten?

Immer wieder wird in den Medien von sogenannten "Wundermitteln" gegen Krebs oder al-ternativen Heilmethoden berichtet. Damit werden bei Krebs-Patienten zu Unrecht Hoffnun-gen geweckt. Es besteht kein Zweifel, dass die derzeitig verfügbaren Therapien (Chemothe-rapie mit verschiedenen, wirksamen Zytostatika bzw. die Stammzelltransplantation) dazu geführt haben, dass viele Leukämie-Patienten geheilt werden konnten. Betroffene haben jedoch oft den Wunsch, selbst etwas zu ihrer Genesung beizutragen und nichts unversucht zu lassen.

Aus Sicht der Wissenschaft ist zu sagen, dass die meisten alternativen Heilmethoden einen Beweis ihrer Wirksamkeit schuldig bleiben, da keine wissenschaftlich aussagekräftigen Un-tersuchungen durchgeführt wurden. Es gibt also keinerlei Daten, die belegen, daß diese Maßnahmen erfolgversprechend sind. Auch schädliche Effekte können nicht ausgeschlossen werden.

Trotzdem empfinden Patienten die Inanspruchnahme unkonventioneller Heilmethoden im-mer wieder als hilfreich. Dabei scheint der Glauben an Heilung eine große Rolle zu spielen. Wenn Patienten also den Wunsch äußern, eine solche Therapie in Anspruch zu nehmen, so kommt es darauf an, dass der eventuelle Nutzen des Verfahrens die damit verbundenen Risi-ken und Belastungen aufwiegt und im Idealfall sogar überschreitet.

Leben mit ALL - was kann man selber tun?

Um den Erfolg der Therapie zu unterstützen ist es in ersten Linie wichtig, die verordneten Therapie-Regeln einzuhalten um gemeinsam mit Ärzten und Pflegepersonal das Ziel - eine vollständige Heilung - zu erreichen.

Um die belastende Therapie durchzustehen, ist ein gesunder Lebensstil eine gute Grundlage. Gesunde Ernährung, körperliche Bewegung, soweit es die Umstände zulassen auch seelische Unterstützung im Gespräch mit der Familie, Freunden, Selbsthilfegruppen oder Psychologen sind wichtig und hilfreich.

Wo kann man Unterstützung bekommen ?

Da die Krankheit rasch beginnt und schwer verläuft, muss schnell mit der Therapie begon-nen werden. ALL-Patienten müssen sich häufig in kurzer Zeit mit der ernsten Diagnose aus-einandersetzen, Entscheidungen über die Therapie fällen und auch private Angelegenheiten regeln. Das stellt eine große Belastung für Patienten und Angehörige dar. Die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal, psychosoziale Beratungsstellen, Klinikpsychologen oder Selbst-hilfegruppen können dabei Unterstützung geben. Für viele Patienten ist es hilfreich, sich über die Erkrankung und die Heilungschancen genau zu informieren. Ärzte und Pflegeperso-nal haben Erfahrung im Umgang mit der schwierigen Situation von Leukämiepatienten und stehen für Fragen und Gespräche zur Verfügung.

Quellen:

• Studienergebnisse der ALL-Studiengruppe
• Deutsche Knochenmarkspenderdatei (DKMS)
• Arbeitsgruppe biologische Krebstherapie

Weiterführende Informationen, englisch- und deutschsprachig, finden Sie unter Links

Wichtige Adressen

Deutsche Leukämie- und Lymphomhilfe e.V.

Patientenbeistand: Dr. med. Ulrike Holtkamp
Geschäftsstelle Thomas-Mann-Straße 40
53111 Bonn
Telefon 0228 33 88 9 200
Telefonsprechzeiten montags bis freitags von 9:00-12:00 Uhr und von 14:00-16:00 Uhr, außer Mittwochnachmittag
Telefax 0228 33 88 9 222
E-Mail info@leukaemie-hilfe.de
Internet http://www.leukaemie-hilfe.de
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Krebsinformationsdienst (KID)

Redaktion: Dr. sc. hum. Birgit Hiller, Dr. rer. nat. Nina Mossadegh-Mörsch
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Deutsches Krebsforschungszentrum
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69120 Heidelberg
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Telefon (Informationsdienst für krebsbezogene Anfragen): 0800 - 420 30 40
täglich von 8.00 bis 20.00 Uhr
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Fax: 06221/40 18 06
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Deutsche Krebshilfe e.V.

Deutsche Krebshilfe e. V.
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