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Signalstransduktionsmodulatoren

Erstellt von: Hellenbrecht (Infozentrum Projekt 2) , am: 27.11.2006, letzte Änderung: 17.02.2009

Signaltransduktionsmodulatoren - Neue Substanzen zur Therapie von Leukämien

Autor: O. G.Ottmann, Universität Frankfurt (aus Rundbrief Nr. 4/2002)

Einleitung

Dysreguliertes und autonomes Zellwachstum und gestörte Differenzierungsregulation sind Hauptmerkmale der malignen Transformation. Es resultiert eine gestörte Balance zwischen Zellzyklusprogression und Zellwachstum einerseits und programmiertem Zelltod (Apoptose) andererseits. Normalerweise unterliegt die Steuerung dieser Vorgänge v.a. zellulären Wachstumsfaktoren und Zytokinen: nach Bindung und Aktivierung spezifischer Zelloberflächenrezeptoren erfolgt die intrazelluläre Signalübertragung über Kaskaden von enzymatisch aktiven Vermittlermolekülen bis in den Zellkern, wo die Expression bestimmter Gene koordiniert aktiviert oder gehemmt wird. Bei zahlreichen Neoplasien werden Wachstumsfaktoren aberrant exprimiert oder überexprimiert, oder aber es läßt sich eine chronische Aktivierung von spezifischen Wachstumsfaktorrezeptoren nachweisen. Die Blockade solcher aberrant aktivierten Signalwege ist somit ein attraktives therapeutisches Konzept.
Da zahlreiche Wachstumsfaktorrezeptoren Tyrosinkinasen sind, oder aber mit Tyrosinkinaseaktivität assoziiert sind, werden Tyrosinkinase-Inhibitoren unterschiedlicher Spezifität derzeit in besonderem Maße auf ihr therapeutisches Potential untersucht (Hochhaus). Darüberhinaus sind zahlreiche andere enzymatische Funktionen mit Störungen der Signaltransduktion oder Genexpression assoziiert und somit potentielle Zielstrukturen molekularer Therapieansätze (Fischer und Huber). Hierzu gehören Serin-Threonin Kinasen, Phosphatase- und GTPase-Aktivität, sowie Modulatoren der Histonacetylierung und DNA-Methylierung.
Bei diesen Strategien ist zu beachten, daß sich die therapeutische Intervention häufig gegen leukämieassoziierte, nicht jedoch gegen leukämieauslösende oder leukämiespezifische zelluläre Ziele richtet. Hieraus ist abzuleiten, daß das Wirkprinzip der neu entwickelten Substanzen vielfach nicht die direkte zytotoxische Aktivität gegenüber Leukämiezellen ist, und daß demzufolge Kombinationen mit anderen Therapiemodalitäten erforderlich sein werden um z.B. Apoptose oder Differenzierung der leukämischen Blasten zu bewirken.
Nachfolgend werden einige der derzeitig am intensivsten untersuchten Klassen von Signaltransduktionsmodulatoren kurz dargestellt. Es handelt sich dabei um:

a) Inhibitoren von Rezeptor-Tyrosinkinasen

• Angiogenese Inhibitoren
• Inhibitoren hämatopoetischer Wachstumsfaktor Rezeptoren

b) Inhibitoren intrazellulärer Tyrosinkinasen
c) Farnesyltransferase Inhibitoren (Ras-Inhibitoren)
d) Modulatoren transkriptioneller Aktivität

• Histondeacetylase-Inhibitoren
• demethylierende Substanzen.

Inhibitoren von Rezeptor-Tyrosinkinasen

Angiogenese Inhibitoren
Die Bedeutung angiogenetischer Wachstumsfaktoren, z.B. des vascular endothelial growth factor (VEGF) und basic fibroblast growth factor (bFGF) oder des indirekt wirkenden platelet derived growth factor (PDGF) für die Vaskularisierung von soliden Tumoren ist allgemein bekannt. Neuere Daten weisen zudem daraufhin, daß angiogenetische Faktoren auch für die Pathogenese und Progression von hämatologischen Neoplasien bedeutsam sein können (Gabrilove; List). Leukämische Zellen, z.B. bei der CLL oder AML, können angiogenetische Wachstumsfaktoren produzieren und exprimieren z.T. auch die entsprechenden Rezeptoren an ihrer Zellmembran. Diese Befunde stützen die Bedeutung sowohl einer autokrinen als auch parakrinen Stimulation von Leukämiezellen durch Zytokine mit angiogenetischer Aktivität und implizieren, daß Angiogeneseinhibition Teil einer therapeutischen Strategie bei Leukämien sein können. Tyrosinkinaseinhibitoren, die z.B. die VEGF- und PDGF-vermittelte Signaltransduktion blockieren, werden derzeit in klinischen Studien geprüft (Tabelle 1).

Inhibition der Tyrosinkinaseaktivität von hämatopoetischen Wachstumsfaktor-Rezeptoren
Die KIT Tyrosinkinase reguliert als Rezeptor für Stammzellfaktor (SCF) Proliferation, Überleben und Differenzierung hämatopoetischer Zellen auf multiplen Entwicklungsstufen und ist essentiell für die normale Hämatopoese. KIT wird neben unreifen myeloischen Zellen auch von Mastzellen, Melanozyten und Keimzellen exprimiert, sowie von zahlreichen AML Blasten. Demgegenüber ist FLT3 eine ausschließlich von hämatopoetischen Zellen exprimierte Tyrosinkinase, eine aberrante Expression des FLT3 Gens ist bei zahlreichen Leukämien (u.a. AML, ALL, CML) des Erwachsenen sowie im Kindesalter nachgewiesen worden. Beide Rezeptoren sind insofern attraktive therapeutisches Ziele, als durch ihre Inhibition die autokrine und parakrine Stimulation leukämischer Blasten v.a. der myeloischen Zellreihe unterdrückt werden kann. Da das als ABL-Kinase Inhibitor für die Behandlung der CML zugelassene Imatinib auch ein effektiver Inhibitor von KIT ist, wird dessen mögliche Rolle bei der AML derzeit untersucht. Mehrere Substanzen, die analog dem Imatinib die Kinaseaktivität von FLT3 inhibieren, befinden sich derzeit in frühen Phasen der klinischen Entwicklung.
FLT3 ist als molekulare Zielstruktur v.a. deshalb von besonderem Interesse, weil es ein Protoonkogen mit transformierenden Eigenschaften darstellt. Somatische Mutationen des FLT3 Gens die zur konstitutiven Aktivierung des Rezeptors führen, haben pathogenetische Bedeutung bei der leukämischen Transformation und sind bei Patienten mit myelodysplastischen Syndromen und akuter myeloischer Leukämie häufig: bei 25-30% der AML Patienten läßt sich eine sogenannte "interne tandem Sequenz-Duplikation" demonstrieren, die zu Rezeptordimerisierung und somit Aktivierung führt; bei 5% der AML Patienten ist eine direkt aktivierende Punktmutation in der Tyrosinkinase Domäne des Rezeptors nachweisbar (Levis et al). Aktivierende Mutationen von Kit sind ebenfalls bei einigen Patienten mit akuter myeloischer Leukämie nachgewiesen worden, sodaß zumindest bei solchen Patienten die Rationale für einen Therapieversuch mit Imatinib bzw. anderen Inhibitoren von c-Kit gegeben ist.
Aufgrund von Sequenzhomologien zwischen verschiedenen Mitgliedern der Wachstumsfaktor- Rezeptoren, z.B. c-Kit , FLT3 sowie den PDGF- und VEGF-Rezeptoren (s.o.) weisen die meisten der gegenwärtig in klinischer Entwicklung befindlichen Kinaseinhibitoren Kreuzreaktivität gegenüber verschiedenen Rezeptorkinasen auf. Die begrenzte Spezifität dieser Substanzen ist dabei möglicherweise kein Nachteil, da die simultane Suppression mehrerer am Pathomechanismus beteiligten Signalwege theoretisch mit einer stärkeren antileukämischen Effektivität einhergehen könnte. Die klinische Wirksamkeit dieser neuartigen Substanzen wird allerdings auch von deren Bioverfügbarkeit, pharmakokinetischen Charakteristika und Toxizität abhängen, die derzeit systematisch im Rahmen von Phase I und II Studien untersucht werden.

Inhibitoren von Rezeptor-Tyrosinkinasen

Angiogenese Inhibitoren
Die Bedeutung angiogenetischer Wachstumsfaktoren, z.B. des vascular endothelial growth factor (VEGF) und basic fibroblast growth factor (bFGF) oder des indirekt wirkenden platelet derived growth factor (PDGF) für die Vaskularisierung von soliden Tumoren ist allgemein bekannt. Neuere Daten weisen zudem daraufhin, daß angiogenetische Faktoren auch für die Pathogenese und Progression von hämatologischen Neoplasien bedeutsam sein können (Gabrilove; List). Leukämische Zellen, z.B. bei der CLL oder AML, können angiogenetische Wachstumsfaktoren produzieren und exprimieren z.T. auch die entsprechenden Rezeptoren an ihrer Zellmembran. Diese Befunde stützen die Bedeutung sowohl einer autokrinen als auch parakrinen Stimulation von Leukämiezellen durch Zytokine mit angiogenetischer Aktivität und implizieren, daß Angiogeneseinhibition Teil einer therapeutischen Strategie bei Leukämien sein können. Tyrosinkinaseinhibitoren, die z.B. die VEGF- und PDGF-vermittelte Signaltransduktion blockieren, werden derzeit in klinischen Studien geprüft (Tabelle 1).

Inhibition der Tyrosinkinaseaktivität von hämatopoetischen Wachstumsfaktor-Rezeptoren
Die KIT Tyrosinkinase reguliert als Rezeptor für Stammzellfaktor (SCF) Proliferation, Überleben und Differenzierung hämatopoetischer Zellen auf multiplen Entwicklungsstufen und ist essentiell für die normale Hämatopoese. KIT wird neben unreifen myeloischen Zellen auch von Mastzellen, Melanozyten und Keimzellen exprimiert, sowie von zahlreichen AML Blasten. Demgegenüber ist FLT3 eine ausschließlich von hämatopoetischen Zellen exprimierte Tyrosinkinase, eine aberrante Expression des FLT3 Gens ist bei zahlreichen Leukämien (u.a. AML, ALL, CML) des Erwachsenen sowie im Kindesalter nachgewiesen worden. Beide Rezeptoren sind insofern attraktive therapeutisches Ziele, als durch ihre Inhibition die autokrine und parakrine Stimulation leukämischer Blasten v.a. der myeloischen Zellreihe unterdrückt werden kann. Da das als ABL-Kinase Inhibitor für die Behandlung der CML zugelassene Imatinib auch ein effektiver Inhibitor von KIT ist, wird dessen mögliche Rolle bei der AML derzeit untersucht. Mehrere Substanzen, die analog dem Imatinib die Kinaseaktivität von FLT3 inhibieren, befinden sich derzeit in frühen Phasen der klinischen Entwicklung.
FLT3 ist als molekulare Zielstruktur v.a. deshalb von besonderem Interesse, weil es ein Protoonkogen mit transformierenden Eigenschaften darstellt. Somatische Mutationen des FLT3 Gens die zur konstitutiven Aktivierung des Rezeptors führen, haben pathogenetische Bedeutung bei der leukämischen Transformation und sind bei Patienten mit myelodysplastischen Syndromen und akuter myeloischer Leukämie häufig: bei 25-30% der AML Patienten läßt sich eine sogenannte "interne tandem Sequenz-Duplikation" demonstrieren, die zu Rezeptordimerisierung und somit Aktivierung führt; bei 5% der AML Patienten ist eine direkt aktivierende Punktmutation in der Tyrosinkinase Domäne des Rezeptors nachweisbar (Levis et al). Aktivierende Mutationen von Kit sind ebenfalls bei einigen Patienten mit akuter myeloischer Leukämie nachgewiesen worden, sodaß zumindest bei solchen Patienten die Rationale für einen Therapieversuch mit Imatinib bzw. anderen Inhibitoren von c-Kit gegeben ist.
Aufgrund von Sequenzhomologien zwischen verschiedenen Mitgliedern der Wachstumsfaktor- Rezeptoren, z.B. c-Kit , FLT3 sowie den PDGF- und VEGF-Rezeptoren (s.o.) weisen die meisten der gegenwärtig in klinischer Entwicklung befindlichen Kinaseinhibitoren Kreuzreaktivität gegenüber verschiedenen Rezeptorkinasen auf. Die begrenzte Spezifität dieser Substanzen ist dabei möglicherweise kein Nachteil, da die simultane Suppression mehrerer am Pathomechanismus beteiligten Signalwege theoretisch mit einer stärkeren antileukämischen Effektivität einhergehen könnte. Die klinische Wirksamkeit dieser neuartigen Substanzen wird allerdings auch von deren Bioverfügbarkeit, pharmakokinetischen Charakteristika und Toxizität abhängen, die derzeit systematisch im Rahmen von Phase I und II Studien untersucht werden

Inhibitoren von non-Rezeptor Tyrosinkinasen

Die Analyse von chromosomalen Translokationen bei myeloischen Leukämien und myelodysplastischen Syndromen hat eine Anzahl von Genen identifiziert, die bei der Pathogenese dieser Erkrankungen involviert sind oder als für die maligne Transformation ausschlaggebend angesehen werden. Bei der Mehrzahl dieser Gene handelt es sich um Transkriptionsfaktoren oder um Tyrosinkinasen, die nicht als Membranrezeptoren fungieren sondern im Zytosol lokalisiert sind. Prototyp einer solchen krankheitsspezifischen genetischen Aberration ist die dem Philadelphia (Ph) Chromosom zugrundeliegende reziproke Translokation (9;22), die charakteristisch für die chronisch myeloische Leukämie (CML) und einen Subtyp der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) ist. Es kommt dabei zu einem molekularen Rearrangement zwischen dem c-ABL Protoonkogen auf Chromosom 9 und dem BCR Gen auf Chromosom 22 kommt. Das bcr/abl Fusionsgen kodiert eine chimäres Protein (BCR/ABL), welches eine gegenüber dem normalen ABL gesteigerte und aberrante Tyrosinkinase Aktivität aufweist, die als leukämieauslösend angesehen wird. Dementsprechend sind Ph+ Leukämien ideale Ziele eine pathogenetisch kausalen, "leukämiespezifischen" Therapie mit Signaltransduktionsinhibitoren. Als Paradigma dient ein selektiver Inhibitor der ABL Tyrosinkinase, Imatinib (Glivec, vormals STI571), der eine ausgeprägte antileukämische Wirksamkeit gegenüber Bcr/Abl-positiven Leukämien besitzt und mittlerweile für die Therapie der chronisch myeloischen Leukämie bei Interferon-Refraktärität oder -Intoleranz zugelassen ist. Dieses Therapieprinzip wurde unlängst in mehreren Übersichten ausführlich dargestellt (Hochhaus, Ottmann, Fischer), sodaß hier auf eine detaillierte Beschreibung verzichtet werden kann.

Der Ras Signalweg als therapeutischer Angriffspunkt

Farnesyltransferaseinhibitoren
Die durch das Ras-Protoonkogen kodierten Proteine besitzen eine Schlüsselrolle bei der malignen Transformation zahlreicher hämatologischer Neoplasien und solider Tumoren. Ras Proteine sind an der Übermittlung von extrazellulären Signalen, z.B. nach Stimulation von Wachstumsfaktor-rezeptoren beteiligt. Sie fungieren als molekulare Schalter, die zwischen einem inaktiven und einem aktiven Zustand wechseln. Eine mutationsbedingte oder konstitutive Aktivierung des Ras Signalweges ist bei etwa 10-30% der myelodysplastischen Syndrome und akuten myeloischen Leukämien nachweisbar.
Die biologische Aktivität der Ras-Proteine erfordert ihre Lokalisation an der inneren Plasmamembran. Dies setzt mehrere posttranslationale Modifikationen voraus, bei denen bestimmte Lipidreste an das Ras Protein gekoppelt werden um es hydrophobischer zu machen. Der erste Schritt hierbei ist die Farnesylierung von Ras, die für seine transformierenden Eigenschaften essentiell ist, da nicht-farnesyliertes Ras im Zytosol verbleibt und somit inaktiv ist. Farnesyl-Protein-Transferase Inhibitoren (FTIs) unterbinden diesen ersten Prozessierungsschritt von Ras. Da die FTI auch die Farnesylierung weiterer zellulärer Polypeptide unterbinden können sind sie potentiell in der Lage, auch von Ras-Genmutationen unabhängige Antitumoreffekte ausüben zu können (Johnson).
Zu den klinisch am weitesten entwickelten Farnesyltransferase-Inhibitoren, gehören das trizyklische SCH66336 und das Methylquinolon R115777. Beide Substanzen weisen bei oraler Gabe eine gute Bioverfügbarkeit und ausreichend lange Halbwertszeit auf. In einer Phase I Studie mit R115777 wurden bei etwa einem Drittel der Patienten mit fortgeschrittener akuter myeloischer Leukämie Remissionen beobachtet. Da der Ras Signalweg auch an der BCR/ABL-induzierten Transformation beteiligt ist, könnten FTI´s auch gegenüber Philadelphia-positiven Leukämien wirksam sein. Dies wurde für den FTI SCH66336 in Mausmodellen demonstriert.
Interessanterweise zeigen experimentelle und klinische Befunde, daß FTI´s in Kombination mit bestimmten Zytostatika, z.B. Taxanen, synergistisch wirken.

Therapeutische Modulation der transkriptionellen Genregulation

Histondeacetylaseinhibitoren
Inhibition von Histondeacetylasen (HDAC) ist ein neuartiger Ansatz zur Behandlung von bösartigen Tumorerkrankungen. Histone sind Teil der zentralen Proteine von Nukleosomen, und Acetylierung und Deacetylierung dieser Proteine spielen eine bedeutsame Rolle bei der Regulation der Genexpression. Die gegensätzlichen Aktivitäten zweier Enzyme, der Histon-Acetyltransferasen (HAT) und der HDAC kontrollieren das Ausmaß der Histonacetylierung. In normalen Zellen besteht eine Balance zwischen HAT und HDAC Aktivität, die zu einem zellspezifischen Genexpressionsmuster führt. Störungen dieser Balance führt zu Änderungen der Genexpression. Einige prämaligne oder maligne Erkrankungen, z.B. myelodysplastische Syndrome, therapieassoziierte sekundäre akute myeloische Leukämien, Lymphome und einige Typen kolorektaler und gastrointestinaler Karzinome gehen mit Mutationen der HAT oder mit aberranter Rekrutierung der HDAC einher. Die hieraus resultierenden Änderungen der Genexpression können u.a. zu einer Herunterregulation von Tumorsuppressorgenen führen sowie von Genen, die an der Induktion von Apoptose, Zellzykluskontrolle und Differenzierungsinduktion beteiligt und pathogenetisch bedeutsam sind (Santini).
Die beim Menschen in klinischer Prüfung befindlichen HDAC Inhibitoren befinden sich vorwiegend in der Phase I, einzelne Kasuistiken mit beeindruckender Aktivität gegenüber Leukämien wurden berichtet. Es ist anzunehmen, daß die therapeutische Effektivität dieser Substanzklasse nur durch geeignete Kombinationstherapien zu realisieren sein wird, z.B. mit Zytostatika und Differenzierungsinduktoren (Krämer).

Demethylierende Substanzen
Die DNA-Methylierung ist eine epigenetische Modifikation, die eine wichtige Funktion bei der Kontrolle der Genexpression ausüben kann. Das hieran beteiligte Enzym ist die DNA Methyltransferase, die den Transfer einer Methylgruppe auf Cytosin-Reste katalysiert und zur Bildung von 5-Methylcytosin (5-MC) führt. Diese modifizierte Base (5-MC) ist in der Lage, die Bindung von Transkriptionsfaktoren oder anderen DNA-bindenden Proteinen zu behindern und so die Transkription von Genen zu blockieren. Bei verschiedenen Tumorarten wurde eine aberrante Methylierung in den Promotorregionen zahlreicher tumorassoziierter Gene nachgewiesen, deren Expression supprimiert wurde. Zu den betroffenen Genen gehören u.a. Tumor-Suppressor Gene, Gene die die Angiogenese und Metastasierung unterdrücken oder an der DNA-Reparatur beteiligt sind. Die beiden am meisten untersuchten effektiven Inhibitoren der DNA-Methylierung, Decitabine und 5-Azacytidin sind in der Lage, die Expression zahlreicher dieser "Malignitätsunterdrückenden" Gene zumindest in Tumorzellinien zu reaktivieren. Diese Gene sind möglicherweise interessante Ziele eine Therapie mit Methylierungsinhibitoren bei Patienten mit hämatologischen und soliden Neoplasien (Silverman).
Von zunehmendem Interesse ist auch die Kombination dieser demethylierenden Substanzen mit HDAC-Inhibitoren (s.o.). Die Art der funktionellen Interaktion zwischen Histonacetylierung und DNA-Methylierung ist noch nicht im Detail geklärt; bedeutsam ist jedoch der Nachweis, daß die partielle Demethylierung einiger Gene durch 5-aza-2´-deoxycytidine synergistisch mit HDAC-Inhibitoren eine Aktivierung von Genen bewirken kann, die zuvor gegenüber HDAC Inhibitoren unempfindlich waren (Zhu).

Zusammenfassung und Ausblick

Die Aufklärung der molekularen Grundlage vieler maligner Erkrankungen hat zur Identifikation strukturell und funktionell sehr unterschiedlicher molekularer Zielstrukturen geführt, die potentielle Angriffspunkte pharmakologisch-therapeutischer Interventionen darstellen. Das pharmakologische Prinzip dieser Therapieansätze ist die möglichst gezielte Modifikation der pathophysiologisch relevanten, deregulierten Signaltransduktion. Diese therapeutischen Eingriffe können sowohl eine spezifische funktionelle Blockade aberrant aktivierter Signalwege (z.B. Kinaseinhibitoren, Ras-Inhibitoren) beinhalten als auch die Derepression von Tumorsuppressorgenen oder differenzierungsinduzierenden Genen (z.B. HDAC-Inhibitoren, demethylierende Substanzen). Es ist zu erwarten, daß die neuen, gezielten Therapieformen eine bessere Effektivität bei geringerer Toxizität mit sich bringen wird als die Therapie mit konventionellen zytotoxischen Substanzen. Trotz vielversprechender Ergebnisse ist aber bereits erkennbar, daß diese neuartigen Substanzen nicht als Einzelsubstanzen, sondern als Komponenten rationaler Kombinationstherapien zum Einsatz kommen müssen, die durch konsequente Prüfung im Rahmen klinischer Studien etabliert werden müssen.

Tabelle 1: Beispiele für Signaltransduktionsmodulatoren in klinischer oder präklinischer Prüfung mit Relevanz für hämatologische Neoplasien

Literaturauswahl

1. Hochhaus A, Lahaye T, Kreil S, Berger U, Metzgeroth G, Hehlmann R. Selective inhibition of tyrosine kinases - a new therapeutic principle in oncology. Onkologie. 2001;24 Suppl 5:65-71.
2. Fischer T, Huber Ch. Spezifische Tumor- und Leukämietherapie mit Signaltransduktionshemmern. Deutsches Ärzteblatt. 2001, 98:1880-1885
3. Gabrilove JL. Angiogenic growth factors: autocrine and parakrine regulation of survival in hematopoietic malignancies. The Oncologist. 2001. 6(Suppl. 5): 4-7
4. List AF. Vascular endothelial growth factor signaling pathway as an emerging target in hematologic malignancies. The Oncologist. 2001. 6(Suppl. 5): 24-31
5. Levis M, Tse K-F, Smith BD, Garrett E, Small D. A FLT3 tyrosine kinase inhibitor is selectively cytotoxic to acute myeloid leukemia blasts harboring FLT3 internal tandem duplication mutations. Blood 2001; 98:885-887
6. Hochhaus A. Selective tyrosine kinase inhibitor imatinib (STI571) in haematological and oncological disease. Dtsch Med Wochenschr. 2002;127:451-456.
7. Ottmann OG, Wassmann B, Hoelzer D. Therapy of Philadelphia chromosome positive acute lymphatic leukemia (Ph+ ALL) with an inhibitor of abl-tyrosine kinase (Glivec). Med Klin. 2002;97 Suppl 1:16-21.
8. Johnston SRD. Farnesyltransferase inhibitors: a novel targeted therapy for cancer. Lancet Oncology. 2001; 2:18-26
9. Santini V, Kantarjian HM, Issa J-P. Changes in DNA methylation in neoplasia: pathophysiology and therapeutic implications. Ann Intern Med 2001. 134:573-586
10. Krämer OH, Göttlicher M, Heinzel T. Histone deacetylase as therapeutic target. Trends Endocrin Metab. 2001; 12:294-300
11. Silverman L. Targeting hypomethylation of DNA to achieve cellular differentiation in myelodysplastic syndromes. The Oncologist. 2001. 6(Suppl. 5): 8-14
12. Zhu W-G, Lakshmanan RR, Beal MD, Otterson GA. DNA methyltransferase inhibition enhances apoptosis by histone deacetylase inhibitors. Cancer Res 2001. 61:1327-1333