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Informationen zu Polyzythämia vera

Erstellt von: Infozentrum (Projekt 2) , am: 20.11.2006, letzte Änderung: 14.02.2008

Autor: PD Dr. M. Griesshammer, Universitätsklinikum Ulm (2004)

Definition und Basisinformation

Die Polycythaemia vera (P. vera) ist ein klonaler Stammzelldefekt der Hämopoese bei der die Proliferation der Erythropoese im Vordergrund steht. Diese Proliferation ist unabhängig von den normalen Regulationsmechanismen der Erythropoese. Meist wird zusätzlich eine Proliferation der Granulopoese und Megakaryopoese beobachtet mit peripherer Leukozytose und Thrombozythämie.

Die P. vera ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit Gipfel im 5. und 6. Lebensjahrzehnt. Die Ätiologie der Erkrankung ist unbekannt. Zwei Phasen der P. vera können unterschieden werden: 1. eine initiale, proliferative Phase mit erhöhter Erythrozytenmasse, und eine 2. sogenannte "spent" Phase in der das Bild durch eine zunehmende Zytopenie, Knochenmarkfibrose, extramedulläre Hämatopoese und zunehmende Splenomegalie gekennzeichnet ist.
In ca. 10% der Fälle entwickelt sich im Langzeitverlauf eine akute myeloische Leukämie.

Symptome und Befunde

Diese resultieren aus der Erhöhung des Blutvolumens und der Blutviskosität. Es besteht ein erhöhtes Thromboembolierisiko, vor allem bei zusätzlicher Thrombozythämie. Häufig sind die Beschwerden unspezifisch: Durchblutungsstörungen der Extremitäten (Raynaud-Symptomatik, Akrozyanose, Erythromelalgie), zerebrale Minderdurchblutung (Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen, Synkopen, Sehstörungen, Parästhesien) oder Pruritus (vor allem nach heißen Duschen oder Bädern). An Befunden werden eine Plethora, Fundus polycythaemicus, Splenomegalie, Thrombose- und evtl. Blutungsneigung, sekundäre Gicht und Hypertonie (ca 20%) beobachtet. Symptome und Befunde werden vor allem bei älteren Menschen wesentlich von Gefäßstatus und Herz-/Lungenfunktion mitbeeinflusst.

Diagnosesicherung

Die Diagnosestellung erfolgt nach den WHO-Kriterien.

Zu den A-Kriterien gehören:

• A1 Erhöhte Erythrozytenmasse, oder Hb > 18,5 g/dl bei Männern bzw. Hb > 16,5 g/dl bei Frauen
• A2 Ausschluß sekundärer Erythrozytosen
• A3 Splenomegalie
• A4 Klonale genetische Aberrationen im Knochenmark, außer Philadelphia-Chromosom
• A5 Endogene erythroide Kolonienbildung in vitro

Zu den B-Kriterien gehören:

• B1 Thrombozythämie > 400x10⁹/l
• B2 Leukozytose > 12x10⁹/l
• B3 Knochenmarkhistologie mit "P. vera" typischen Befund
• B4 Erniedrigte Erythropoietinwerte im Serum

Diagnose P. vera gesichert, wenn A1 + A2 und irgendein weiteres A-Kriterium, oder wenn A1 + A2 und zwei B-Kriterien vorliegen.

Differentialdiagnosen

Bei nur mäßig ausgeprägten Symptomen und Befunden muß die P. vera gegen sekundäre Erythrozytosen (früher als Polyglobulien bezeichnet) abgegrenzt werden. Sie kommen am häufigsten vor:

• in Form der Streßerythrozytose, vor allem bei starken Rauchern, unter Umständen verstärkt durch erhöhten Anteil oxidierten Hämoglobins durch Kohlenmonoxidbindung
• als Hypoxiefolge bei chronischen Herz- und Lungenerkrankungen
• bei erythropoetinproduzierenden Tumoren (Hypernephrom und Leberzellkarzinom)

In Einzelfällen können die anderen chronischen myeloproliferativen Erkrankungen bei Krankheitsbeginn eine P. vera imitieren. Einzelne Fälle können von der OMF oder ET nur durch Verlaufsbeobachtung abgegrenzt werden.

Diagnostik

Anamnese unter besonderer Berücksichtigung von P.vera assoziierten klinischen Symptomen, außerdem Beachtung von Begleiterkrankungen.

• Körperliche Untersuchung: Leber- und Milzgröße, Augenhintergrund, Puls und Blutdruck
• Labor: Blutbild einschließlich Differentialblutbild, Hämatokrit und Retikulozytenzahl (erhöht bei okkulter Blutung!), ALP-Index, Blutgasanalyse, Bestimmung von PRV1-Expression, Erythropoetin, Ferritin, LDH, GPT/GOT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Elektrolyte (Achtung: u.U. falsch hohe Kaliumwerte!), Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin, Triglyzeride, Quick, PTT, Hb-Elektrophorese bei Kindern und Adoleszenten (Hämoglobinopathien!).
• Knochenmark: Zytologie und Histologie mit Eisen- und Faserfärbung.
• nur in differentialdiagnostisch schwierigen Fällen Bestimmung der Erythrozytenmasse mit 51Cr-markierten Erythrozyten (Röntgenthorax, Echokardiogramm, Lungenfunktion, Sonographie des Abdomens zur Beurteilung von Leber- und Milzgröße)

Therapie

Eine kurative Therapie ist nicht bekannt. Therapieziele sind die Vermeidung von Gefäßkomplikationen und die Beseitigung von Symptomen, die die Lebensqualität einschränken.
Eine Indikation zur Therapie besteht bei:

• Hämatokrit > 55%
• Krankheitsspezifischen Symptomen bei erhöhtem Hämatokrit > 45%
• Thrombozytenwerten > 1000 - 1500x10⁹/l
• Symptomatischer Splenomegalie

Aderlaßtherapie

Hierdurch am schnellsten und einfachsten Normalisierung von Blutvolumen und Hyperviskosität. Beginn mit Aderlässen à 250-500 ml in 2- bis 3-tägigen Abständen (bei Herzinsuffizienz oder älteren Patienten 200 -300 ml pro Woche), bis der Hämatokrit unter 45% liegt. Unter Umständen gleichzeitige Hämodilution. Die Aderlaßfrequenz ist im Verlauf den Hämatokritwerten anzupassen, deren Optimum individuell unterschiedlich meist zwischen 40 und 50% liegt. Um eine Stimulation der Erythropoese zu vermeiden, wird der sich sekundär entwickelnde Eisenmangel nicht ausgeglichen. Aderlaßtherapie senkt nicht Thrombozytenzahl, eher im Gegenteil!

Medikamentöse Therapie

Bei zu hoher Aderlaßfrequenz (> 2 x monatlich), ausgeprägter Thrombozytose (> 1000 - 1500x10⁹/l), nach abgelaufenem thromboembolischem Ereignis, bei symptomatischer Splenomegalie und Risikofaktoren für thromboembolische Erkrankungen oder bei Mikrozirkulationsstörugnen, die nicht auf Acetylsalicylsäure ansprechen besteht die Indikation für eine zytoreduktive Therapie
Standardtherapie ist Hydroxyurea, initial 20 mg/kg KG/Tag.
Bei Versagen der Standardtherapie kommen in Frage:

• Interferon-a, 3 x 3 Mio. IE/Woche s.c., Steigerung der Dosis nach Blutbild und Verträglichkeit

Nur bei alten Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung:

• Radiophosphor (Risikoerhöhung akute Leukämie oder andere Zweitneoplasie)

Thrombozytenaggregationshemmer bei Patienten ohne klinische Blutungsneigung in niedriger Dosis (Acetylsalicylsäure 100 mg/Tag), wenn folgende Beschwerden vorliegen: Erythromelalgie, transiente ischämische Attacken, koronare Ischämien oder Mikrozirkulationsstörungen. Gegenstand einer derzeit anlaufenden multizentrischen deutschen Therapiestudie ist die Überprüfung der Therapie mit pegyliertem Interferon (PEG-Interferon).

Splenektomie

Mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Strenge Indikationsstellung durch Hämatologen zusammen mit dem Chirurgen. Wichtig ist die Vor- und Nachbehandlung mit Hydroxyurea zur Thromboembolieprophylaxe und zur Verhinderung einer schnellen Größenzunahme der Leber.
Wichtig: Vor operativen Eingriffen müssen Patienten mit P. vera in Remission gebracht werden, da bei schlecht kontrollierten Blutbildwerten ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko besteht.

Verlaufskontrollen

• Klinische Untersuchung, Blutbild und Thrombozytenzahl: Abstände abhängig von der Therapieform und von der Therapiephase sowie dem individuellen Verlauf der Erkrankung, in der Initialphase der Therapie kurzfristig, nach Erreichen einer stabilen Phase monatlich; gelegentlich ergeben sich lange aderlaßfreie Phasen, in denen eine Verlängerung der Kontrollabstände möglich ist.
• Im Verlauf vierteljährliche Kontrollen des gesamten klinischen Status und der Laborbefunde.
• Die jährliche Untersuchung sollte dem Programm der Diagnostik im Rahmen der Diagnosestellung entsprechen.
• Knochenmarkverlaufsuntersuchungen zur Erfassung der seltenen Übergänge in eine akute Leukämie oder Myelofibrose richten sich nach dem individuellen Verlauf, in der Regel werden Untersuchungen alle 2-3 Jahre empfohlen (Zytologie und Histologie!).