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Schwangerschaft bei Essentieller Thrombozhythämie

Erstellt von: Hellenbrecht (Infozentrum Projekt 2) , letzte Änderung: 05.06.2008

Autoren: M. Griesshammer, S. Struve, J. Wesling, Klinikum Minden für Plattform 4 (TP 25), aus 12. Rundbrief, Juni 2008

Einführung

Die essentielle Thrombozythämie (ET) tritt gehäuft bei Frauen im gebärfähigen Alter auf [GRIESSHAMMER1996]. Die Prognose der ET wird in erster Linie durch das Auftreten von thromboembolischen Komplikationen bestimmt. Da auch eine normale Schwangerschaft einem prothrombotischen Zustand entspricht, ist eine Schwangerschaft bei einer Patientin mit einer ET mit einem diesbezüglich deutlich erhöhten Risiko assoziiert [GRIESSHAMMER1998]. Dies betrifft sowohl die Mutter als auch das Kind.

Literaturübersicht und bisherige Ergebnisse von Schwangerschaften bei ET

Bisher wurde über ca. 400 Schwangerschaften bei etwa 200 Patientinnen mit ET berichtet. Es handelt sich hierbei durchweg um retrospektive Fallberichte mit jeweils unterschiedlichem Vorgehen und Ergebnis. Hierbei gibt es immer einen gewissen Bias, eher über komplizierte Verläufe zu berichten. Wir haben uns daher in einer rezenten Literaturanalyse auf Publikationen von > 5 schwangeren ET Patientinnen oder > 10 Schwangerschaften bei ET Patientinnen beschränkt [GRIESSHAMMER2008 (in press)]. Auf diese Weise haben wir insgesamt 291 Schwangerschaften bei 160 Frauen auswerten können. Die Erfolgsrate (Lebendgeburt) lag bei 61%. Die Fehlgeburtenrate lag bei 39%. Bei ca. zwei Dritteln der Fehlgeburten lag ein Spontanabort im ersten Trimester der Schwangerschaft vor. Andere Komplikationen wie Totgeburt nach der 24. Schwangerschaftswoche oder eine Frühgeburt traten bei 10% bzw. 14% der Fehlgeburten auf. Interessanterweise sind die Komplikationen auf mütterlicher Seite vergleichsweise gering. So kommt es nur bei 3% der Schwangerschaften zu Thrombosen.
Schwere Blutungen treten bei 2% der Schwangerschaften auf. Diese eher niedrige Komplikationsrate auf der mütterlichen Seite erklärt sich vielleicht dadurch, dass die ET-Patientinnen altersbedingt zu der sogenannten Niedrig-Risiko Gruppe hinsichtlich ET-bedingter Komplikationen gehören. Die Thrombozytenzahl nimmt interessanterweise bei vielen ET-Patientinnen im Verlauf der Schwangerschaft kontinuierlich ab. Dieser Abfall der Thrombozytenzahl ist deutlich ausgeprägter als der durchschnittliche Abfall der Plättchenzahl von 20% während einer normalen Schwangerschaft [BANGERTER2000]. Die Ursachen hierfür sind nicht bekannt.

Behandlungsoptionen bei Schwangerschaft und ET

Aspirin in niedriger Dosierung (100 mg/Tag) wird am häufigsten eingesetzt [GRIESSHAMMER2003]. Es gibt Hinweise auf einen günstigen Einfluss von Aspirin auf den Schwangerschaftsverlauf [GRIESSHAMMER1996,GRIESSHAMMER1998,GRIESSHAMMER2008 (in press)]. Problematisch ist der Einsatz von Aspirin allerdings bei sehr hohen Plättchenzahlen (> 1000 x 10 ⁹ /l), da es hier bedingt durch ein erworbenes von Willebrand-Syndrom zu einer deutlich erhöhten Blutungsneigung kommen kann. Analog zu der Situation bei anderen thrombophilen Zuständen ist der Einsatz von Heparinen, insbesondere niedermolekularen Heparinen, zu diskutieren. Diese sollten im Regelfall in der postpartalen Phase für mindestens 6 Wochen gegeben werden, da hier das Risiko von thromboembolischen Komplikationen besonders hoch ist. Außerdem steigen in dieser Phase die Thrombozytenzahlen meist sehr schnell wieder auf die Ausgangswerte und gelegentlich im Sinne eines „Rebound Phänomens“ auch darüber hinaus an. Für den Fall, dass eine zytoreduktive Therapie erforderlich ist sollte diese mit Interferon alpha durchgeführt werden. Hydroxyurea ist wegen seiner mutagenen Effekte kontraindiziert. Auch der Einsatz von Anagrelide ist wegen der Plazentagängigkeit der Substanz mit der Gefahr einer schweren Thrombozytopenie für den Fetus problematisch. Eine Thrombozytapherese ist nur in Ausnahmefällen bei sehr hohen Thrombozytenzahlen (> 2000 - 3000 x 10 ⁹ /l) und akuter Gefährdung indiziert.

Planung einer Schwangerschaft bei ET

Vor einer geplanten Schwangerschaft sollten Mutter und Vater gründlich über die Probleme und Risiken unterrichtet werden. Die Abschätzung des individuellen Risikos hängt natürlich von der speziellen Situation und der Vorgeschichte der Patientin ab vorausgegangene thromboembolische Komplikationen, frühere Aborte, weitere thrombophile Marker etc.). Wir empfehlen hier zunächst die Durchführung eines Thrombophiliescreenings [GRIESSHAMMER2006]. Neben der kontinuierlichen hämatologischen Betreuung sollte auch frühzeitig ein mit Hochrisikoschwangerschaften erfahrener Geburtshelfer hinzugezogen werden.
Eine bereits bestehende Schwangerschaft ist im Regelfall keine Indikation für einen therapeutischen Abort. Teratogene Medikamente wie Hydroxyurea sollten sofort oder bei geplanter Schwangerschaft ca. 6 Monate vor der Konzeption abgesetzt werden. Falls eine zytoreduktive Therapie zwingend erforderlich ist, kann auf Interferon alpha umgestellt werden.

Management von Schwangerschaft und ET

Neben den regelmäßigen Blutbildkontrollen (alle 4 Wochen bis zur 24. Woche, dann alle 2 Wochen) sollten auch Ultraschalluntersuchungen zu bestimmten Zeitpunkten erfolgen (12., 20., 26., 30., 34. und 38. Woche). Um frühzeitig eine plazentare Dysfunktion zu erkennen, wird ein Doppler der A. uterina in der 20. und 24. Woche empfohlen [GRIESSHAMMER2006]. Wichtig sind auch die regelmäßigen Kontrollen von Blutdruck und Urinanalysen, da es bei ET Patientinnen in der Schwangerschaft gehäuft zum Auftreten von Eklampsien kommt.

European LeukemiaNet Registry

Aufgrund der Seltenheit und dem bisher nur ungenügend durch Daten untermauerten therapeutischen Vorgehen bei dem Problem Schwangerschaft und ET wurde innerhalb des European LeukemiaNet Projektes ein Register zur Dokumentation von Schwangerschaften bei bcr/abl-negativen chronischen myeloproliferativen Erkrankungen implementiert. Bisher sind fast 100 Schwangerschaften in diesem Register dokumentiert. Die entsprechenden case report forms (CRFs) und weitere Informationen stehen im Internet bereit: http://www.uniklinik-ulm.de/struktur/kliniken/innere-medizin/klinik-fuer-innere-medizin-iii/home/studienzentrale/therapiestudien/cmps.html

Auf Anfrage übersenden wir auch gerne einen für dieses Projekt erarbeiten Managementvorschlag6 oder stehen für einen konsiliarischen Rat zur Verfügung. In jedem Fall sollte eine Dokumentation über die oben erwähnten CRFs erfolgen, so dass zukünftig auf der Basis dieser Erfahrungen ein durch Daten besser abgesichertes und erfolgreicheres Ergebnis erzielt werden kann.