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Informationen zur Essentiellen Thrombozythämie

Erstellt von: Infozentrum (Projekt 2) , am: 20.11.2006, letzte Änderung: 05.06.2008

Autor: PD Dr. M. Griesshammer, Universitätsklinikum Ulm (2004)

Definition und Basisinformation

Die essentielle Thrombozythämie (ET) ist eine myeloproliferative Erkrankung, die in erster Linie die megakaryozytäre Zellreihe betrifft. Charakteristischerweise ist die periphere Thrombozytenzahl erhöht, im Knochenmark sind die Megakaryozyten stark vermehrt und oft deutlich vergrößert, hyperlobuliert und in Gruppen gelagert.

Da spezifische Marker für diese Erkrankung fehlen, wird die Diagnose meist durch Ausschluß der häufigeren reaktiven Ursachen der Thrombozytose und durch Ausschluß anderer myelopoliferativer Erkrankungen gestellt. Die ET tritt meist bei Patienten im mittleren Lebensalter auf. Wegen der allgemeinen Verfügbarkeit von automatischen Plättchenzählgeräten wird die ET heute häufiger und auch bei jüngeren Patienten diagnostiziert.

Symptome und Befunde

Mikrozirkulationsstörungen oder funktionelle Beschwerden sind die häufigsten Symptome. Thromboembolische Komplikationen sind die Hauptursache der Morbidität und Mortalität der Erkrankung. Wurden Blutungsereignisse früher als häufige Symptome der ET betrachtet, zeigen neuere Untersuchungen, dass größere oder lebensbedrohliche Blutungen bei der ET eher selten auftreten und meist nur bei sehr hohen Plättchenzahlen beobachtet werden. Ca. ein Drittel aller ET-Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ohne Symptome und bleiben häufig über viele Jahre beschwerdefrei.

Diagnosesicherung

Die Diagnosestellung erfolgt nach den neuen WHO-Kriterien über sogenannte positive Kriterien:

1. Plättchenzahl anhaltend > 600x10⁹/l;
2. ET typische Knochenmarkhistologe

und Ausschlußkriterien (Ausschluß einer P. vera, CML, OMF, Myelodysplasie, reaktiven Thrombozytose).

Die Knochenmarkdiagnostik (Zytologie und Histologie) spielt in der Diagnosestellung eine sehr wichtige Rolle!

Differentialdiagnosen

Andere Erkrankungen des myeloproliferativen Formenkreises, wenn diese mit einer Thrombozythämie verbunden sind. Insbesondere hyperplastische Frühformen der Osteomyelofibrose oder eine P. vera, die mit noch normalem Hb- oder Hkt-Wert einhergehen. Außerdem Formen der chronischen myeloischen Leukämie mit hoher Thrombozytenzahl. Reaktive Thrombozytosen (insbesondere chronisch-entzündliche Erkrankungen, chronische Infektionen, Malignome, Eisenmangel, Z.n. Splenektomie).

Diagnostik

• Anamnese: klinische Symptome, Begleiterkrankungen, kardiovaskuläre Risikofaktoren
• körperliche Untersuchung: Leber- und Milzgröße, Gefäßstatus
• Labor: Blutbild einschließlich Differentialblutbild, Thrombozytenzahl, Retikulozyten, ALP-Index; BSG, Quick, PTT, GPT, GOT, ?-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Elektrolyte (Achtung: u.U. falsch hohe Kaliumwerte!), Kreatinin, Harnsäure, LDH, Ferritin, Cholesterin, Triglyzeride
• Knochenmark: Zytologie und Histologie mit Eisen- und Faserfärbung
• Chromosomenanalyse nicht olbligat (außer bei V.a. CML oder MDS)
• molekulargenetische Untersuchung zum Ausschluß des bcr/abl-Rearrangements
• Röntgenuntersuchung des Thorax
• Sonographie des Abdomens

Therapie

Eine kurative Therapie ist nicht bekannt. Die Behandlung der ET stellt einen Kompromiß zwischen der Behandlung ET-bedingter Beschwerden einerseits und dem Auftreten medikamentös bedingter Nebenwirkungen andererseits dar.

Therapieindikationen und Therapieformen

Aktuelle Behandlungsstrategien der ET sind:

• Zytostatische Behandlung mit Hydroxyurea (HU)
• Neuere zytoreduktive Medikamente wie Interferon-a (IFN) oder Anagrelide
• Niedrig-dosierte Acetylsalicylsäure (40-100 mg/Tag)
• Keine medikamentöse Therapie (abwartende und beobachtende Strategie)

Um für den individuellen ET-Patienten eine optimale Behandlungsstrategie zu finden, wird zunächst eine Risikostratifikation vorgenommen.

Hoch-Risiko-ET-Patienten: Alter > 60 Jahre oder thromboembolische bzw. Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der ET oder Plättchenzahl > 1500x109/l.
Niedrig-Risiko-ET-Patienten: Alter < 60 Jahre und Plättchenzahl < 1500x10⁹/l und asymptomatisch oder nur Mikrozirkulationsstörungen.

Manche Autoren unterscheiden noch eine sogenannte intermediäre Risikogruppe: Alter 40-60 Jahre und Plättchenzahl < 1500x10⁹/l und asymptomatisch. Die Thrombozytenzahl 1500x10⁹/l als Grenze der Risikostratifikation ist nicht unumstritten, etabliert sich jedoch in der aktuellen Literatur zusehens.
Bei Hochrisikopatienten Indikation zur zytoreduktiven Behandlung. Optimale zytoreduktive Medikation allerdings nicht bekannt. Hydroxyurea ist bis heute Standardtherapie, allerdings gibt das leukämogene und kanzerogene Potential der Substanz Anlaß zur Besorgnis. Ob neuere zytoreduktive Therapiestrategien wie IFN oder Anagrelide der Standardtherapie HU überlegen sind, konnte bisher noch nicht überzeugend gezeigt werden. Allerdings sind weder IFN noch Anagrelide für die Indikation ET in Deutschland zugelassen. Pegyliertes Interferon ermöglicht durch seine Pharmakokinetik eine nur wöchentliche Gabe und wird momentan in einer laufenden Studie für Hochrisikopatienten erprobt.
Niedrig-Risiko-ET-Patienten: Bei diesen Patienten ist das Risiko thromboembolischer Komplikationen gering. Die Indikation zur Therapie dieser Patientengruppe ist weder für die zytoreduktive Therapie noch für Acetylsalicylsäure eindeutig gesichert. Dies gilt auch für die intermediäre Risikogruppe.
Acetylsalicylsäure ist in niedriger Dosierung bei der ET von Nutzen, wenn folgende Beschwerden vorliegen: Erythromelalgie, transiente ischämische Attacken, koronare Ischämien oder Mikrozirkulationsstörungen. Kontraindikationen für den Einsatz von Acetylsalicylsäure sind eine hämorrhagische Diathese, ein anamnestisch bekanntes Ulkusleiden oder sehr hohe Plättchenzahlen (> 1000-1500x10⁹/l), da es hier häufig zu einem erworbenen von Willebrandsyndrom kommt.
Bei allen Therapieformen ist in der Regel eine Erhaltungstherapie erforderlich. Die Dosierungen sind im Verlauf den individuellen Werten des Blutbildes anzupassen. Zielwert der Thrombozytenzahl ist der Normbereich.

Schwangerschaft und ET

Eine erfolgreiche Schwangerschaft ist bei über der Hälfte der Patientinnen zu erwarten. Die häufigste Komplikation ist ein Spontanabort im ersten Trimester der Schwangerschaft (ca. 36% aller Fälle). Das Risiko für die Mutter selbst ist eher als gering einzuschätzen, obwohl in Einzelfällen thrombotische oder hämorrhagische Komplikationen beschrieben wurden. Eine Interruptio aus medizinischen Gründen ist im Regelfall nicht gegeben. Die optimale Therapie der ET während einer Schwangerschaft ist nicht bekannt; unter niedrig-dosierter Acetylsalicylsäure wurde eine höhere Rate erfolgreicher Schwangerschaften beobachtet. Sollte im Einzelfall eine Zytoreduktion während der Schwangerschaft erforderlich sein, scheint die Gabe von IFN am geeignetsten.

Verlaufskontrollen

• Klinische Untersuchung, Blutbild und Thrombozytenzahl:
• Abstände abhängig von der Therapieform und der Therapiephase sowie dem individuellen Verlauf der Erkrankung. In der Initialphase der Therapie kurzfristig; nach Erreichen einer stabilen Phase einmal monatlich.
• Vierteljährlich Kontrollen des gesamten klinischen Status und der Laborbefunde unter Berücksichtigung zu erwartender Therapienebenwirkungen und Komplikationen der Erkrankung.
• Die jährliche Untersuchung sollte dem Programm der Diagnostik im Rahmen der Diagnosestellung entsprechen, einschließlich Ultraschall des Abdomens.
• Die Knochenmarkverlaufsuntersuchungen zur Erfassung der seltenen Übergänge in eine akute Leukämie oder Myelofibrose richten sich nach dem individuellen Verlauf, in der Regel werden Untersuchungen alle 2-3 Jahre empfohlen (Zytologie und Histologie!)