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Häufig gestellte Fragen

Erstellt von: Hellenbrecht (Infozentrum Projekt 2) , am: 29.11.2006, letzte Änderung: 01.09.2009

Sie haben auch eine Frage, die häufig in Ihrem klinischen Alltag bzw. bei der Durchführung von Studien auftaucht?
Schreiben Sie uns: info@kompetenznetz-leukaemie.de

VM 26 (Teniposid)

VM26 (Teniposid) ist Bestandteil des Zyklus VM26/ARAC in Woche 36 des GMALL 07/2003-Protokolls sowie des Zyklus A der Studie GMALL B-ALL/NHL 2002. Einige Patienten zeigen allergische Reaktionen, wie sie für dieses Medikament beschrieben sind.

FRAGE:
Gibt es eine Alternative zu Teniposid?

ANTWORT:
Im Fall allergischer Reaktionen besteht die Möglichkeit unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen VM26 (Teniposid) durch VP16 (Etopophos), einem Zytostatikum aus derselben Substanz-klasse zu ersetzen.

Es gibt allerdings keine Untersuchung / Empfehlung bezüglich der Äquivalenzdosis. Wir empfehlen daher, die Dosierung für Etopophos gemäß Herstellerangaben (siehe Fachinformation) zu berechnen. Eine ähnliche Dosierung wie für VM26 liegt im Rahmen dieser Empfehlungen.

Weiterhin ist zu beachten, daß in der Fachinformation darauf hingewiesen wird, daß VM26 nur in Behältnissen aus Glas oder Polyolefin-Kunststoff (PVC-freie Infusionssysteme) aufbewahrt bzw. infundiert werden darf. PVC-freie Infusionssysteme werden von den Klinik-Apotheken bestellt. Sie sind allerdings teurer als die Standard-Infusionssysteme. Wichtig ist, daß die PVC-freien Infusionssysteme nur in speziellen Perfusoren (z.B. BRAUN Infusomat 8700095 N) verwendet werden können. Um die vorgeschriebene Infusionsdauer von 1h einzuhalten, ist die Verwendung eines solchen Perfusors unverzichtbar.

Autorin:
Dr. med. Nicola Gökbuget - Studienkoordinatorin GMALL Studiengruppe
E-mail:goekbuget@em.uni-frankfurt.de

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VM 26 Teniposid (61KB)

FAQ_VM26.pdf

PEG-Asparaginase Drug Monitoring

FRAGE:
Wieviel Milliliter Blut muß für das PEG-Asparaginase-Monitoring abgenommen werden?

ANTWORT:
Beim Aufbau des Drug Monitoring im Rahmen der multizentrischen Studien zur Behandlung der ALL des Erwachsenen (GMALL) wurden die Erfahrungswerte aus der pädiatrischen BFM-Studie übernommen. So ist auch die Angabe des Probenvolumens von 1 ml Blut, die sich jetzt auf dem Probenbegleitschein findet, übernommen worden. Da für eventuelle Kontrollbestimmungen das Vorhandensein von Reservematerial wünschenswert ist, sollten sofern möglich mindestens 1 ml Serum eingesendet werden.

FRAGE:
Bleibt die Serumprobe bei einem länger andauerndern Versand unbeschadet?

ANTWORT:
Untersuchungen zur Lagerung ungekühlter Serumproben haben gezeigt, daß es über einen Zeitraum von einer Woche nicht zu einer relevanten Veränderung der gemessenen Asparaginase-Aktivität kommt, so daß grundsätzlich die Versendung ungekühlter Proben auf normalem Postweg vertretbar ist. Wenn jedoch absehbar ist (z.B. aufgrund von Feiertagen), daß die Proben vor der Versendung einige Zeit in der Klinik gelagert werden müssen, ist sicherheitshalber die Lagerung bei +4°C zu empfehlen. Von einem Einfrieren der Proben wird grundsätzlich abgeraten, da es sich gezeigt hat, daß sich die gemessenen Aktivitäten durch mehrmaliges Einfrieren und Auftauen in relevantem Maße verändern, während das bei der Lagerung bei +4°C nicht der Fall ist.

FRAGE:
Ist es zwingend notwendig das Blut frühestens 2 Stunden nach Verabreichung abzunehmen?

ANTWORT:
Es hat sich an inzwischen hunderten von Proben gezeigt, daß die in kurz nach Beendigung der Asparaginase-Applikation entnommenen Serumproben ge-messene Enzymaktivität deutlich geringer ist, als die tatsächliche Spitzen-aktivität, die über mehrere Stunden nach Applikation weiter ansteigt. Die Ursachen für dieses Phänomen sind unklar. Da in der Regel auch 2 Stunden nach Applikation noch ein mäßiggradiger Aktivitätsanstieg zu beobachten ist, ist es sogar empfehlenswert, die Probe zur Bestimmung der Spitzenaktivität erst am folgenden Tag zu entnehmen. Die Empfehlung der 2-Stunden-Zeitspanne ist seinerzeit nur aus Praktikabilitätsgründen gegeben worden, damit die Abnahme am folgenden Tag nicht vergessen wird. Die Kenntnis der Spitzenaktivität hat für die Beurteilung des Aktivitätszeitverlaufes einen hohen Stellenwert, falls es immunologisch bedingt zu einer schnellen Aktivitätsabnahme kommt.

Vorgehen bei protrahierten Spiegelverläufen

Auch bei noch bestehender Asparaginaserestaktivität an Tag 24 bestehen grundsätzlich keine Bedenken, mit der Induktionsphase II fristgerecht zu beginnen. Vor der erneuten Gabe von PEG-Asparaginase im Rahmen der HDMTX/ASNase Blöcke sollte grundsätzlich eine Bestimmung der Serum-Asparaginaseaktivität im Hinblick auf eine mögliche Restaktivität durchgeführt werden. Bei Restaktivitäten unter 50 U/l sollte die Applikation protokollgemäß vorgenommen werden. Bei Aktivitäten zwischen 50 und 100 U/l sollte bei erkennbarer erheblicher Beeinträchtigung der Leber- oder Gerinnungsfunktion individuell darüber entschieden werden, ob in diesem Therapieblock auf eine Asparaginasegabe verzichtet wird. Bei diesbezüglich nur geringgradigen Veränderungen bestehen keine Bedenken gegen eine protokollgemäße Applikation der vorgesehenen Dosis.
Auf eine Restaktivität über 100 U/l sollte keine erneute PEG-Asparaginase-applikation erfolgen.

Schwere Gerinnungs- und Leberfunktionsstörungen bei Diagnose (Grad lll oder lV Funktionsstörungen)

Wie bei der Frage einer möglichen Dosisreduktion oder Therapieverzögerung aufgrund von Aktivitäten im therapeutischen Bereich über einen unerwartet langen Zeitraum, stehen auch zur Frage der Vorgehensweise bei vorbestehenden Gerinnungs- oder Leberfunktionsstörungen keine für eine fundierte Entscheidung ausreichenden Daten zur Verfügung. Aufgrund klinischer Erfahrung erscheinen jedoch die folgenden Empfehlungen vertretbar.
Die protokollgemäße Behandlung erscheint bei Beeinträchtigung der Leber- oder Gerinnungsfunktion der Ausprägungsgrade 1 oder 2 unter engmaschiger Kontrolle und erforderlichenfalls Substitution von Gerinnungsfaktoren vertretbar. Bei höhergradigen Beeinträchtigungen sollte in Absprache mit der Studienleitung von einer Asparaginasegabe in diesem Therapieblock Abstand genommen werden. Bei Erreichen des Zeitpunktes der weiteren protokollgemäßen Asparaginasegabe sollte an Hand der dann aktuellen Laborwerte über eine mögliche Applikation erneut ggf. in Absprache mit der Studienleitung entschieden werden.

Schwere Gerinnungsstörungen / Lebertoxizität nach PEG-Asparaginase (Grad lll oder lV Funktionsstörungen)

Auf die Frage der Vorgehensweise bei Gerinnungs- und Leberfunktionsstörungen wurde grundsätzlich bereits im vorstehenden Abschnitt eingegangen.
Funktionsstörungen der Grade 3 und 4 sollten aktuell als absolute Kontraindikation für die Behandlung mit Asparaginase angesehen werden. Bei initial schweren Funktionsstörungen, die sich im Verlauf auf die Ausprägungs-grade 1 oder 2 zurückbilden, erscheint eine weitere protokollgemäße Asparaginasebehandlung in den späteren Therapieblöcken unter engmaschigen Kontrollen vertretbar. Bei unter der Gabe von Asparaginase dann eventuell erneut zu beobachtender schwerer Toxizität sollte in der weiteren Behandlung auf die Applikation von Asparaginase grundsätzlich verzichtet werden.

Hypersensitivität auf PEG-Asparaginase

Wie bei vorzeitiger Inaktivierung, über die die Kliniken im Rahmen des Drug Monitoring zusammen mit einer Empfehlung zum weiteren Vorgehen individuell informiert werden, sollte auch bei klinisch manifesten Überempfindlich-keitsreaktionen eine Umstellung der Behandlung auf Erwinia Asparaginase (Erwinase®) unter entsprechendem Drug Monitoring versucht werden. Hierfür wurde ein Projekt aufgelegt, in dem Erwinase auch kostenlos zur Verfügung gestellt wird. Informationen können über die GMALL-Studienzentrale angefordert werden.
Die Durchführung von Hauttests ist nicht zu empfehlen, da es durch einen Boostereffekt erwartungsgemäß in verstärktem Maß zu einer Sensibilisierung mit höherer Wahrscheinlichkeit einer ausgeprägten allergischen Reaktion bei Applikation der folgenden Dosis kommt. Diese Einschätzung wird sowohl durch Literaturdaten als auch durch eigene Erfahrungen aus der pädiatrischen Bereich gestützt.


Ansprechpartner:

Prof. Dr. med. J. Boos
Universitätsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Funktionsbereich Klinische Pharmakologie
Albert-Schweitzer Straße 33
48149 Münster

Tel. 0251/83-47865 oder -55693
Fax: 0251/83-55740


GMALL-Studienzentrale
Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik II
Klinik für Hämatologie und Onkologie
Theodor-Stern Kai 7
60590 Frankfurt am Main

Tel.: +49 (0)69 6301-6366
Fax: +49 (0)69 6301-7463
E-mail: gmall@em.uni-frankfurt.de
E-mail: goekbuget@em.uni-frankfurt.de

Autor: Dr. med. Hans-Joachim Müller
Überarbeitung: Dr.D.Stanze, GMALL-Studienzentrale

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PEG-Asparaginase (155KB)

FAQ_PEG-Asparaginase_0909.pdf

Chimärismus-Bestimmung nach allogener Blutstammzelltransplantation

Grundlagen:
Das Monitoring des Spender-Chimärismus nach allogener Blutstammzelltransplantation ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren, um frühzeitig ein Transplantatversagen oder ein Rezidiv der Grunderkrankung zu erkennen. Der Nachweis kann nach Transplantation von einem gegengeschlechtlichen Spender (weiblich/männlich bzw. männlich/weiblich) durch Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) mit Sonden für X und Y Chromosom nachgewiesen werden. Ein weiteres Verfahren, das vor allem in der gleichgeschlechtigen Situation angeboten wird, basiert auf der PCR-Amplifikation repetitiver DNA-Sequenzen (short tandem repeats; STR). Diese werden meistens in einer Multiplex-PCR amplifiziert und anschließend auf einem automatischen DNA-Sequenziergerät analysiert.
(Quelle: http://www.oncocenter.de/bereiche/haema/molek/molek2.htm )
Ein weiter entwickeltes Verfahren dient der Bestimmung des sog.Subset-Chimärismus (=Verhältnis Spender/Empfängerzellen für Subgruppen der Leukozyten) und kann möglicherweise eine bessere Trennschärfe und prognostische Wertigkeit erreichen. Weitere Methoden, z.B. auf der Basis der Real-Time PCR, befinden sich in der klinischen Testung.

Labors:
Diese Methoden werden z.B. von folgendem Labor angeboten:
Labor Molekulare Diagnostik
PD Dr.med.C.Thiede
Medizinische Klinik Und Poliklinik I
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden
Fetscherstr. 74
D-01307 Dresden
E-mail: thiede@mk1.med.tu-dresden.de
Tel. 0351 458 4680/5628
Fax: 0351 458 5362

Vor Einsendung des Materials sollte die Kostenübernahme geklärt werden.

Weitere Labors können auf Anfrage gerne in diese Liste aufgenommen werden.
Bitte hierzu ggf. eine e-mail an folgende Adresse schicken: info@kompetenznetz-leukaemie.de

Procedere:

Folgendes Material wird vom Spender und Empfänger benötigt:

*Verschiedene Kontrollzeitpunkte

Das für Subset-Untersuchungen sollte das Material möglichst vormittags abgeschickt werden, damit ein Eingang am nächsten Tag gewährleistet ist, evtl. sollte ein Kurierversand genutzt werden. Ein Versand direkt vor dem Wochenende ist nicht zu empfehlen, da das Material dann für diese Untersuchung nicht mehr eingesetzt werden kann. Für normale (=nicht-Subset) Chimaerismus-Untersuchungen ist der Versand am Freitag unkritisch, der Transport kann mit der regulären Post erfolgen.

Literatur:

1. Thiede C., Bornhauser M., Oelschlagel, U. et al. Sequential monitoring of chimerism and detection of minimal residual disease after allogeneic blood stem cell transplantation (BSCT) using multiplex PCR amplification of short tandem repeat-markers. Leukemia 2001 Feb; 15 (2): 293-302
2. Thiede C., Lutterbeck K., Oelschlagel U. et al: Detection of relapse by sequential monitoring of chimerism in circulating CD34+ cells. Ann Hematol. 2002; 81 Suppl.2: S27-8
3. Thiede C, Bornhäuser M, Ehninger G. Strategies and Clinical Implications of Chimerism Diagnostics after allogeneic stem cell transplantation. Acta Haematologica 2004, 112:16-23
4. Thiede C, Diagnostic chimerism analysis after allogeneic stem cell transplantation : new methods and markers, Am J PharmacoGenomics 2004, 4:177-188

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Chimaerismus (101KB)

FAQ_Chimaerismus.pdf

Vorgehen bei Methotrexat-Überdosierung

FRAGE:
Wie ist das Procedere bei Methotexat-Überdosierung bei Patienten mit verzögerter Methotrexat-Ausscheidung/Niereninsuffizienz nach Hochdosis-Methotrexat-Therapie oder intrathekaler Methotrexat-Überdosierung?

ANTWORT:
Carboxypeptidase G2 ist ein rekombinantes Enzym zur Behandlung von Patienten mit verzögerter Methotrexat-Ausscheidung/Niereninsuffizienz nach Hochdosis-Methotrexat-Therapie oder intrathekaler Methotrexat-Überdosierung, das auf „named patient basis“ zur „compassionate use“ Behandlung unter der Handelsbezeichnung Voraxaze® verfügbar ist.
Mit Carboxypeptidase G2 können bedrohlich erhöhte MTX-Spiegel innerhalb sehr kurzer Zeit gesenkt werden.
Kosten
Voraxaze® ist seit kurzem kommerziell erhältlich. Die Kosten für das Medikament liegen bei 13 876,80 € für 2 vials à 1000 Einheiten (IE).

Dosierung
Der Hersteller empfiehlt eine Dosierung von 50IE / kg KG. Klinische Studien zur Dosisfindung liegen derzeit allerdings nicht vor.
In Berlin ist eine Äquivalenzstudie mit der neuen Charge dieses Medikaments geplant.

Indikation
In der bisher in Berlin durchgeführten Studie mit Carboxypeptidase G2 waren folgende Indikationen festgelegt:
Patienten die nach Anwendung von hochdosiertem Methotrexat (HD-MTX: > 1g/m2 Körperoberfläche) eine Methotrexat-Ausscheidungsstörung und/oder Niereninsuffizienz entwickeln. Im Einzelnen wurde dies wie folgt definiert:
Patienten mit einem Methotrexatserumspiegel > 5 μmol/l 42 Stunden oder später nach Beginn von HD-MTX, •
oder
Patienten mit einem Methotrexatserumspiegel > 1 μmol/l 42 Stunden oder später nach
Beginn von HD-MTX und Nierenversagen (Anstieg des Serumkreatinin auf mehr als
das 1,5-fache des oberen Normwertes und/oder Oligurie),
oder
Patienten mit einem Methotrexatserumspiegel > 0,4 μmol/l 48 Stunden oder später nach
Beginn von HD-MTX und Nierenversagen (Definition s.o.)
oderPatienten die eine Oligurie (weniger als 500ml Urinausscheidung/24Std. trotz
ausreichender Hydratation, Diuretikagaben und Harnalkalisierung) entwickeln und/oder
einen Anstieg des Serumkreatinin auf mehr als das 1,5-fache des oberen Normwertes
zeigen können auch zu einem früheren Zeitpunkt eingeschlossen werden.
Ausserhalb von Studien sollte die Indikation sicherlich strenger gestellt werden. Insbesondere hat sich gezeigt, dass bei spätem Einsatz (>48-50Std. nach Beginn der MTX-Therapie) der Nutzen von Carboxypeptidase G2 deutlich geringer bzw. fraglich ist. Daher sollte bei entsprechender Indikationen dieses Orphan Drug möglichst frühzeitig eingesetzt werden.
Bei Patienten mit intrathekaler Methotrexat-Überdosierung (> 50 mg); ist in jedem Fall eine sofortige und wiederholte Lumbalpunktion zur Entfernung von Methotrexats durchzuführen

Medikamentenbestellung

• Das Medikament kann derzeit nicht kostenlos im Rahmen einer Studie zur Verfügung gestellt werden und besitzt noch keine Zulassung.
• Bestellung erfolgt durch die Kliniken selbst, über IDIS Ltd. (britischer Pharmagroßhändler mit deutscher Telefonhotline). http://www.idispharma.com IDIS Ltd. TelefonHOTLINE: 089 9700 7403 (24 Stunden – auch an Wochenenden und Feiertags)
• Da die Auslieferung des Medikaments außerhalb üblicher Arbeitszeiten und am Wochenende bisher nicht sicher möglich war bzw. eine Lieferung erst am Tag nach Bestellung sicher erwartet werden konnte, sind 1-4 vials Voraxaze® im Notfalldepot in der Studienzentrale des UK Benjamin Franklin deponiert. Diese Ampullen können im Notfall auch von auswärtigen Kliniken genutzt werden, jedoch müssen die Kosten (Medikamenten- und Transportkosten) rückerstattet werden.
• Kontaktaufnahme im Notfall (zwischen 16:00 und 8:00): Hämatologischer Dienst der Med. Klinik III der Charité Campus Benjamin Franklin; Tel: 030 8445- 0 (Zentrale/Pieper) Carboxypeptidase G2 wird dann per Kurierdienst zugesandt

Ansprechpartner für Fragen bzgl. Carboxypeptidase G2 :
Dr. S. Schwartz
Medizinische Klinik III
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin
Freie Universität
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Tel.: +49 (0) 30 8445 – 2337
Fax.: +49 (0) 30 8445 – 4558

Vermeidung akzidenteller intrathekaler Injektion von Vincristin

FRAGE:
Es gibt zahlreiche Berichte über die versehentliche intrathekale Applikation von Vincristin. Was kann getan werden, um dieses Risiko zu minimieren?

ANTWORT:
Es besteht die Möglichkeit, die intravenöse Vincristin-Dosis in kleine Infusionsbeuteln a 50ml zu verpacken und diese als Kurzinfusion über 10 - 15 Minuten zu applizieren. Damit könnte das Verwechseln von Spritzen und damit das Risiko einer akzidentellen intrathekalen Applikation vermieden werden.

Die Autoren merken an, dass dieses Procedere bereits in den meisten australischen Krankenhäusern Anwendung findet.

Nachzulesen in:
Angela Stefanou, Michael Dooley
Peter MacCallum Cancer Centre, Victoria, Australia
(J Clin Onc, Vol21, No10, (May 15), 2003, pp 2044 - 2047)

Cannabinoide in der Leukämietherapie

FRAGE:
Gibt es eine Grundlage für den Einsatz von Cannabinoiden in der Leukämie-Therapie

ANTWORT:
Mit dem Begriff „Cannabinoide“ ist im medizinischen Kontext in erster Linie THC
gemeint. Cannabinoide werden vor allem in der Supportivmedizin eingesetzt.
Es gibt eine Reihe von Hinweisen auf die apoptotische Wirkung von THC in
vorklinischen Versuchen. Die Grundlagenforschung bezüglich THC und Krebs ist
jedoch noch am Anfang. Ein Forschungsansatz ist die Synthese von THC-analogen Stoffen, die für den CB2-Rezeptor selektiv sind.
Daten aus klinischen Studien an Patienten liegen noch nicht vor.

FAQ zum Download

Cannabinoide in der Leukämietherapie (30KB)

Cannabinoide_Final 24_04_06.pdf