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Geriatrisches Assessment

Erstellt von: Hellenbrecht (Infozentrum Projekt 2) , am: 09.05.2007, letzte Änderung: 12.06.2008

Das Geriatrische Assessment (Freiburger Testbatterie, Stand 04/07)

Autoren: Dr. B. Deschler, Dr. G. Ihorst, Prof. Dr. M. Lübbert, Universitätsklinikum Freiburg - Hämatologie - Onkologie, Hugstetter Str. 55, D-79104 Freiburg, barbara.deschler@uniklinik-freiburg.de

Hintergrund und Definition

Das Risiko, eine bösartige Krankheit zu erleiden ist in den Industrienationen ab dem 65. Lebensjahr um das etwa 10-fache gegenüber Jüngeren erhöht. (Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, posted to the SEER web site, 2006). Zunehmend wird eine spezielle Berücksichtigung alters-spezifischer Faktoren in der Behandlung dieser Patienten gefordert. M. Extermann beschreibt eine Herangehensweise zu diesem Problem, wobei dem Altern im Kontext einer schweren Erkrankung als hoch-individualisierter Prozeß besonders Achtung geschenkt werden soll. [EXTERMANN2005]

Das sog. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) ist eine "multidisziplinäre Evaluation, bei der multiple Probleme und Einschränkungen des älteren Menschen aufgedeckt, beschrieben und erklärt und möglichst Stärken beschrieben werden sollen. Damit können fokussiert benötigte Hilfestellungen veranlasst werden. [SOLOMON1988]) Die Internationale Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) definiert in ihren Richtlinien das geriatrische Assessment als "einen dynamischen Prozess, der die Reserven und Bedürfnisse eines Patienten identifiziert und hilft, einen individualisierten (Therapie-) Empfehlungsplan und Nachsorge zu erstellen. Der mögliche Einfluss einer geriatrischen Intervention ist bislang bei Krebspatienten nicht gezeigt worden. Ein geriatrisches Assessment sollte bei allen älteren Patienten mit bösartigen Erkrankungen durchgeführt werden, um unentdeckte Probleme aufzuzeigen, den funktionellen Status zu verbessern und evtl. das Überleben zu verbessern. Die Task Force der SIOG kann zum jetzigen Zeitpunkt keine spezifischen Tests und / oder deren Zusammensetzung empfehlen [TERRET2006]

Hier wird nun die Batterie von Instrumenten dargestellt, die in der Abteilung für Hämatologie und Onkologie, Medizinische Klinik des Universitätsklinikums Freiburg Anwendung findet. Die Entwicklung eines möglichen "Frailty Scores" wird derzeit in wissenschaftlichen Untersuchungen geprüft. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit und unter dem ausdrücklichen Hinweis, dass es sich um eine rationale Auswahl an etablierten und validierten geriatrischen Instrumenten handelt, sollen hier die Instrumente, Anweisungen für die Durchführung und wichtige Literaturhinweise zur Evaluation älterer Patienten mit Leukämien und Myelodysplastischen Syndromen beschrieben werden. Die Mehrzahl der Instrumente sind durch nicht-ärztliches Personal erfassbar.

Instrumente des Geriatrischen Assessment

1. Lebensqualität-Fragebogen EORTC-QOL C30
2. Barthel: „Activities of Daily Living“ (ADL)
3. „Instrumental Activities of Daily Living“ (IADL)
4. Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)
5. Geriatric Depression Scale (GDS)
6. „up-and-go“ Test
7. Komorbiditäten (Charlson-Index, und der "Hematopoietic Stem Cell Transplantation Comorbidity Index" (HCT-CI), d.h. "modifizierter Charlson Index")
8. Performance Status (Karnofsky-Index, ECOG)

Quality of Life Fragebogen: QLQ-C30

Mittels des EORTC-QOL-C30 Fragebogens werden Selbsteinschätzungen des Patienten hinsichtlich funktioneller Einschränkungen, Krankheitssymptome und globaler Empfindung der Lebensqualität erfragt. In onkologischen Studien hat sich im europäischen Raum der Fragebogen der EORTC Quality of Life Study Group durchgesetzt. Die Entwicklung dieses Fragebogens folgte einem theoretischen Konzept, welches Lebensqualität als multimodales Konstrukt begreift und nicht als einförmige Dimension menschlichen Erlebens. Es wird angenommen, dass unter den Umständen einer lebensbedrohlichen Erkrankung einige Bereiche der wahrgenommenen Lebensqualität von größerer Bedeutung für den einzelnen Patienten sind als andere, und dass solche zentral wichtigen Bereiche der Lebensqualität identifiziert werden können und für die Beurteilung der Lebensqualität in erster Linie herangezogen werden sollten. Es werden 8 Bereiche der Lebensqualität erfasst (5 Funktionsskalen und 3 Symptomskalen sowie eine Skala zum allgemeinen Gesundheitsstatus und 4 Einzelitems zur Erfassung spezifischer Problembereiche). Die Fragebogenwerte werden auf eine Skala von 0-100 transformiert. Es wird das Befinden in der vorhergehenden Woche erfragt.

Es gibt vielfältige Beweise zur Konstruktvalidität und es stehen Referenzdaten von verschiedenen klinischen Gruppen sowie Normwerte aus der Normalbevölkerung zur Verfügung. Vor kostenfreier Anwendung gilt es eine Nutzererklärung auszufüllen.

Anleitung:

Fordern Sie den Patienten auf, den Fragebogen auszufüllen. Dauer: ca. 10 Minuten, je nach möglichen Einschränkungen. Keine ärztliche Anwesenheit erforderlich, delegierbar.

Auswertung:

Einfache Auswertung anhand der Richtlinien des "Scoring Manuals" der EORTC (s. Homepage: http://www.eortc.be/home/qol/).
CAVE: auf Copyright achten und "User Agreement" (kostenlos) unterzeichnen!

Barthel Index

Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Der Barthel Index der Aktivitäten des täglichen Lebens (nach dem Hamburger Manual) ist ein Instrument mit hoher Reliabilität zur schnellen Einstufung der Mobilität und Fähigkeiten, alltägliche Aufgaben der Selbstversorgung zu bewältigen. Das Ausmaß von Einschränkungen wird aufgezeigt, ebenso ab wann ein Patient Hilfe benötigt. Da die notwendigen Informationen sowohl vom Patienten selbst, als auch von den Angehörigen beantwortet werden kann, ist er einfach anzuwenden.

Anleitung:

Wählen Sie die auf der Punkteskala die Aussage, die dem aktuellen Niveau der Fähigkeiten des Patienten in den 10 Fragen am nächsten kommt. Zeigen Sie die tatsächlichen, nicht potentiell möglichen Funktionen binnen der letzten Tage an. Hilfsmittel, die für eigenständige Leistungen notwendig sind, werden nicht berücksichtigt. Dauer ca. 5-10 Minuten, je nach möglichen Einschränkungen. Keine ärztliche Anwesenheit erforderlich, delegierbar.

Auswertung:

Addieren Sie die Punkte jeder Frage. In der deutschen Standardform (Barthel-Test) reicht die mögliche Punktezahl von 0-100. Niedrige Werte sprechen für einen höheren Grad an Abhängigkeit. Veränderungen im Laufe der Zeit können darstellbar werden. (CAVE: In den USA wird häufig der ADL Test nach Katz durchgeführt).

Index der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)

Der Index der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) misst acht komplexe Aktivitäten im Zusammenhang mit unabhängigenfunktionellen Tätigkeiten. Je mehr diese Fähigkeiten eingeschränkt sind, desto mehr Hilfestellungen werden in einer Behandlungssituation notwendig sein. Auch hier können die Informationen vom Patienten wie auch von Betreuenden erbracht werden.

Anleitung:

Markieren Sie den Punktewert, der den jeweiligen funktionellen Fähigkeiten des Patienten am ehesten entspricht. Dauer ca. 5 Minuten,je nach möglichen Einschränkungen. Keine ärztliche Anwesenheit erforderlich, delegierbar.

Auswertung:

Der Patient erhält einen Punkt für jedes Item (A-H), wenn seine Fähigkeit, die erfragte Funktion zu erfüllen, ein minimales Maß überschreitet. Addieren Sie die Punkte der Fragen A-H. Die Gesamtsumme kann von 0 – 8 reichen. Eine niedrigere Gesamtsumme deutet auf ein größeres Ausmaß an Abhängigkeit hin. (CAVE: bei der Entwicklung eines Scores mittels des Geriatrischen Assessment ist auf eine möglicherweise starke statistische Korrelation des ADL und IADL hinzuweisen, so dass hierfür ggf. nur ein Test in Frage kommt).

Polisher Research Institute. Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Available at: http://www.abramsoncenter.org/PRI/documents/IADL.pdf. Accessed January 23, 2007.

Mini-Mental-State-Examination

Die Mini-Mental-State-Examination (nach dem Autor auch "Folstein-Test"; 1975 entwickelt) ist der am weitesten verbreitete Fragebogen, der zur Beurteilung und Verlaufsbeobachtung des Vorliegens von demenziellen Erkrankungen eingesetzt wird. Es wird damit keine Diagnosestellung der verschiedenen Demenz-Formen erbracht. Er behandelt u. a. die Aufgabenfelder Orientierung, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Erinnerungsfähigkeit und Sprache.

Anleitung:

Die Durchführung erfolgt in einem Interview. Dauer: 5-10 Minuten. Keine ärztliche Anwesenheit erforderlich, delegierbar.

Auswertung:

Die Auswertung wird anhand der von 0 bis 30 Punkten reichenden Skala vorgenommen. Ein Score von 0 entspricht der schwerst-möglichen kognitiven Störung. Bei einer Punktzahl unterhalb von 24 bis 26 Punkten liegt ein pathologisches kognitives Defizit vor. Eine Punktzahl bis etwa 20 Punkte weist auf eine leichte bis mittlere Demenz hin, eine schwere Form liegt bei einer Punktzahl von unter zehn vor.

Hinsichtlich des Copy Right zur Nutzung der Originalform wenden Sie sich bitte an www.minimental.com

Geriatrische Depressionsskala (GDS) - Kurzform

Die Geriatrische Depressionsskala (GDS) ist ein Fragebogen, der zur Selbsteinstufung speziell älterer Patienten dient. Er kann sowohl bei kognitiv unauffälligen, als auch bei milden bis mäßigen Zeichen der kognitiven Einschränkung Anwendung finden. Die hier aufgezeigte Kurzform besteht aus 15 "Ja-Nein-Fragen".

Anleitung:

Der Patient wird aufgefordert, die beste Antwort über das Befinden im Verlauf der vorhergegangenen Woche anzugeben. Dauer ca. 5 Minuten. Kann Patient alleine ausfüllen.

Auswertung:

Antworten, die eine Depression indizieren, sind durch entweder Fettdruck oder Kästchen gekennzeichnet. Summieren Sie die Zahl der so markierten Fragen. Ein Skore von 0-5 ist normal, > 5 ein Zeichen für eine Depression, und Indikation für weitere Abklärung.

Up-and-Go Test

Der Up-and-Go-Test ist ein Instrument, welches den Gang und die Balance zur Prüfung der Mobilität und Abschätzung des Sturzrisikos älterer Patienten einschätzt.

Anleitung:

• Aufstehen von einem Stuhl
• Gehen einer Strecke von 3 m
• Drehung
• erneutes Hinsetzen, Benutzung von Hilfsmitteln ggf. erlaubt.

Auswertung:

Patienten, die weniger als 10 sec. benötigen sind sicher in ihrer alltäglichen Mobilität. Bei Patienten, die für die Ausführung über 20 sec. benötigen besteht eine alltagsrelevante Mobilitätseinschränkung.

Komorbiditäten

(Charlson-Index und der "Hematopoietic Stem Cell Transplantation Comorbidity Index" (HCT-CI), auch "modifizierter Charlson Index")

Komorbidität beschriebt jede distinkte zusätzliche Krankheitsentität, die besteht oder auftritt während des Krankheitsverlaufs einer Index-Erkrankung (hier MDS / AML). Derzeit gibt es keinen Konsens über die beste Beurteilung von Komorbiditäten. Es stehen verschiedene Scores zur Verfügung.

Der Charlson Komorbiditätsindex (CCI) ist der am häufigsten angewandte Test in der Hämatologie - Onkologie. Er zeichnet sich durch eine sehr gute Reliabilität, hervorragende Korrelation mit Mortalität und Progressions-freiem Überleben aus. Einschränkend ist anzumerken, dass der Index nur 19 Krankheitsbilder erfragt (nicht-maligne hämatologische Erkrankungen keine Berücksichtigung finden (z.B. Anämie). Aufgrund der Kürze, Einfachheit und zügigen Auswertbarkeit findet er weite Anwendung.

Der Index wurde nun in leicht abgewandelter Form für Patienten vor Stammzelltransplantation validiert und wird bei Patienten mit AML derzeit geprüft.

Anleitung:

Markieren Sie die positiven Nebenerkrankungen und summieren Sie die Punktezahl.

Auswertung:

Bereits wenige Nebenerkrankungen gehen mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und Morbidität einher.

Performance Status (Karnofsky-Index, ECOG)

David A Karnofsky beschrieben 1948 zum ersten Mal einen sogenannten Performance Status (PS). In dieser Erhebung wird jedem Patienten auf einer linearen Skala ein Punktewert zwischen 0 (tot) und 100 (normale Aktivität) zugeordnet. Auf diese Weise werden Fähigkeiten, Aktivitäten des täglichen Lebens und mögliche Abhängigkeiten grob aufgezeigt.

Dieses Bewertungssystem wurde weitläufig in der Hämatologie-Onkologie angewendet, um einen numerischen Anhaltspunkt über den Gesamtzustand eines Patienten zu erhalten. 1960 wurde von der Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG) ein weiter vereinfachter "ECOG Performance Status" mit nur fünf Punkten eingeführt. Dieser wird seit 1982 ECOG/WHO Score genannt. Prinzipiell sind diese beiden Scores miteinander austauschbar.

Anhang

Anhang Fragebögen / Instrumente zum Download

Geriatric_Assessment_Instrumente.pdf (137KB)

Fragebögen zum Download