Anfragen an das Informationszentrum im Kompetenznetz

Anfragen zu Diagnostik und Therapie von Leukämien

Bitte verwenden Sie für Ihre Anfrage entweder das folgende Online-Formular oder drucken Sie sich das PDF-Formular aus und schicken es ausgefüllt per Post oder Fax an das Informationszentrum. In dringenden Fällen stehen wir Ihnen auch telefonisch zur Verfügung.

Selbstverständlich werden alle Daten vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Ihre Ansprechpartnerin im Kompetenznetz:
Dr. Nicola Gökbuget
Klinikum der J.W. Goethe-Universität
Medizinische Klinik III
Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektiologie
Theodor Stern Kai 7
60590 Frankfurt
Tel: ++49 (0)69 6301 6365
Fax: ++49 (0)69 6301 7463

Angaben zur anfragenden Person:

Nachname

Vorname

Institution

E-mail

Telefon

Fax

Berufsgruppe

Studienarzt/Studienärztin
Arzt/Ärztin Klinik
Andere Berufsgruppe

Welche andere Berufsgruppe:

Art der Anfrage

*Studientherapie, welche Studie:

**Anderes Gebiet, welches:

Inhalt der Anfrage:

Vorgeschichte:

Problem:

Studieninformationen, Therapieprotokolle, Patienteninformationen

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